Gezondheid Tussen Staat En Markt De Opkomst Van Het Marktdenken in Het Nederlandse Zorgstelsel, 1974-1987

Gezondheid tussen staat en markt De opkomst van het marktdenken in het Nederlandse zorgstelsel, 1974-1987

Masterscriptie Gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam Roland Bertens, 10684182 Begeleider: Mr. dr. W.I. Koelewijn Aantal woorden (excl. noten en literatuurlijst): 16.259 (14 EC’s) Datum verdediging: 17 juni 2015

Inhoud

Inleiding ...... 4 Probleemstelling en onderzoeksaanpak ...... 4

Deel 1: Een zorgstelsel van lappendeken naar structuur – en terug ...... 8 Hoofdstuk 1: Een nieuwe visie op de gezondheidszorg ...... 8 De Structuurnota 1974 ...... 8 Aanloop tot structurering ...... 13 ‘Losse planning’: de Structuurnota uitgewerkt ...... 15 Hoofdstuk 2: Een einde aan structuur...... 20 Van plannen naar ombuigen ...... 20 Het rapport-Dekker en het einde van het planningstijdperk ...... 24 Besluit ...... 27

Deel 2: Een nieuw denken over burger en (verzorgings)staat ...... 30 Hoofdstuk 1: Van maakbaarheid naar markt in de politiek ...... 30 ‘Het meest progressieve kabinet ooit’: de maakbare samenleving van Joop den Uyl ...... 30 Van maakbaarheid naar no-nonsense: Van Agt tot Lubbers ...... 34 Hoofdstuk 2: Een zakelijke overheid voor zakelijke burgers ...... 38 Denken over de ‘BV Nederland’: het nieuwe zakelijk elan van de jaren ‘80 ...... 38 De verzorgingsstaat: van ontplooiing naar afhankelijkheid? ...... 43 Meer markt in het medische ...... 48 Besluit ...... 53

Conclusie ...... 54 Literatuurlijst ...... 60 Boeken, lezingen en artikelen ...... 60 Kamerstukken (niet geciteerd in andere werken) ...... 64

Inleiding

Marktwerking draagt in zich de belofte van wondermiddel voor een aantal economische kernproblemen: de (zelf)regulering en efficiënte inrichting van een weerbarstige of kostbare sector van de economie, de keuzevrijheid van consumenten en de borging van vrije concurrentie tussen producenten. De eenvoud van dit idee wordt vaak geïllustreerd met het voorbeeld van een wereld waarin consumenten zeer bewust en kritisch kiezen voor de producten die zij kopen en producenten met elkaar concurreren om de best mogelijke producten te leveren. Deze wisselwerking zou tot gevolg hebben dat wat er op de markt verschijnt steeds beter is en meer aan de wens van de consument voldoet, en dat de prijs van deze producten door concurrentie continu zou dalen. Vanuit de wens deze wisselwerking ook in de Nederlandse gezondheidszorg te introduceren zijn in 2006 de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd. Deze beogen door middel van gereguleerde marktwerking ook binnen de zorg een ideale marktsituatie te creëren, met drie principiële spelers: zorgverleners, zorgverzekeraars en zorgafnemers (patiënten). In het samenspel tussen deze drie groepen partijen zouden onderhandelingen idealiter moeten leiden tot een continue stijging van de kwaliteit van zorg gepaard met een daling van de kosten. Dat marktwerking binnen de gezondheidszorg lang niet de panacee is waarop men had gehoopt is de afgelopen jaren meermalen gebleken. Niet alleen wordt er geklaagd over het domineren van de zorgverzekeringsmarkt door een paar grote verzekeraars, ook stuit het idee van zorg als ‘vermarktbaar’ product medici, patiënten én politici tegen de borst. De laatste grote uiting van dit soort onvrede vond net voor het kerstreces van het parlement eind 2014 plaats. Minister van Volksgezondheid Edith Schippers werd toen gedwongen het aanpassen van art. 13 Zorgverzekeringswet te herzien, nu enkele senatoren hun veto uitspraken over de inperking van de vrije artsenkeuze die deze aanpassing met zich mee zou brengen.

Probleemstelling en onderzoeksaanpak

Ondanks de problemen rondom de praktische uitvoering van de marktwerking, is in 2006 ontegenzeggelijk een nieuw pad ingeslagen met het stelsel van de Nederlandse

4 gezondheidszorg. Maar de fundamenten voor deze stelselwijziging waren al twintig jaar eerder gelegd, in 1987. Vanaf de jaren ’70 groeide in Nederland het besef dat de rijzende zorgkosten een serieus probleem vormden voor de financiële gezondheid van de staat. Ter verlichting hiervan werden de daaropvolgende jaren enkele voorstellen voor beleidsverandering gepresenteerd, die allemaal niet of slechts ten dele werden doorgevoerd. De rode draad door al deze plannen was echter dat de inrichting en eindverantwoordelijkheid voor de zorg uiteindelijk in handen van de overheid lagen. Maar in 1987 zou de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, onder leiding van Philips-topman Wisse Dekker, marktdenken in de zorg introduceren als oplossing voor het financiële vraagstuk van de gezondheidszorg. Hiermee werd het primaat voor de inrichting van de zorg weggetrokken van de overheid. Hoe kon dit, gezien de vele haken en ogen die er – getuige de problemen in ons huidige stelsel – aan marktwerking in de zorg verbonden zitten? Welke verschuivingen in denken hadden er over de aard van zorg als product én als markt in de periode voorafgaand aan het rapport van de commissie Dekker plaatsgevonden in Nederland? En welke omstandigheden leidden ertoe dat eerdere pogingen tot financiële beheersing van de zorg als inefficiënt of onwenselijk werden afgedaan, om uiteindelijk vervangen te worden door de idee van de markt als heilmiddel? Kort samengevat staat in dit onderzoek de vraag centraal: hoe kon in de jaren ’70 en ’80 de voedingsbodem ontstaan voor marktdenken in de zorg?1 Om enig vat te krijgen op deze brede vraagstelling en haar tegelijkertijd in de tijd af te bakenen, neem ik twee belangrijke momenten als aanknopingspunten. In 1974 presenteerde staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid en Miliehygiëne de Structuurnota Gezondheidszorg, die voor het eerst “de gehele gezondheidszorg als één systeem [beschouwde] waarbinnen de overheid een centrale plaats zou innemen.”2 Het grote contrast tussen deze opvatting van de centrale rol voor de overheid uit 1974, en die van gereguleerde marktwerking, werd in het rapport-Dekker uit 1987 scherp verwoord met de constatering: “De mening heeft postgevat dat een regelende, plannende en bevoogdende overheid op alle niveau’s terug zou moeten treden ten gunste van een beheersmodel

1 Deze vraag werd deels ingegeven door het artikel van J.P. Kasdorp en M.W. de Lint, ‘Naar de markt en weer terug’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009, 8, p. 613-618. 2 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (vz. W. Dekker), Bereidheid tot verandering (Den Haag: Distributiecentrum Overheidspublicaties 1987) 6. 5 waarbij de staat bevordert en voorwaarden schept en de gezondheidszorg zelf de zaken regelt.”3 Tussen 1974 en 1987 lijkt er dus een fundamentele omslag in het denken over de (beheersbaarheid van) de gezondheidszorg te hebben plaatsgevonden. Door middel van onderzoek naar wetgeving, beleidsdocumenten en literatuur formuleer ik in dit onderzoek een antwoord op de vraag naar hoe die omslag plaats kon hebben. Pas met dat inzicht kunnen wij vragen stellen die zeer relevant zijn voor het heden. Dat financiële beheersbaarheid een kernrol speelt in het debat over de gezondheidszorg is evident, maar zijn de omstandigheden in de zorg nu wel vergelijkbaar met die van 1987? Zijn de drijfveren om in de jaren ’80 tot een marktopvatting te komen, vandaag de dag nog wel dezelfde? Om dit soort vragen met kennis van zaken te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk niet alleen rechtshistorisch onderzoek te verrichten naar de feitelijke invulling van ons zorgstelsel door de tijd heen, maar juist ook naar de motivaties en mentaliteiten die ten grondslag lagen aan de omslag in ons denken over de inrichting van de zorg. Hiertoe heb ik het onderzoek in twee delen opgesplitst. In het eerste deel worden de juridische ontwikkelingen rondom de inrichting van onze gezondheidszorg tussen 1974 en 1987 – met een uitstap naar de voorgeschiedenis – geschetst. Het tweede deel is vervolgens uitgesplitst in twee hoofdstukken. In het eerste daarvan bespreek ik de politieke veranderingen waarbinnen het wettelijk bestel van de gezondheidszorg kon veranderen in de bestudeerde periode. Het tweede hoofdstuk wordt gekenmerkt door een meer cultuurhistorische blik. Daarbij spelen de mentaliteiten en motivaties om van planningsdenken in 1974 tot marktdenken in 1987 te komen een cruciale rol. Zo wordt de conceptuele voedingsbodem onder onze huidige ‘marktmentaliteit’ in de zorg blootgelegd. Deze zal ik in de conclusie evalueren, samen met de bevindingen uit het onderzoek.

3 Rapport Bereidheid tot verandering, 7. 6

Deel 1: Een zorgstelsel van lappendeken naar structuur – en terug

Hoofdstuk 1: Een nieuwe visie op de gezondheidszorg

De Structuurnota 1974

“Grote bezorgdheid bestaat in ons land over het goed functioneren van de gezondheidszorg.”4 Met deze onheilspellende woorden presenteerde Staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne Jo Hendriks (Katholieke Volkspartij, KVP) in 1974 zijn Structuurnota Gezondheidszorg. Dit document, aan de Tweede Kamer aangeboden op 9 augustus van dat jaar, zou het komende decennium een blauwdruk vormen voor het Nederlandse zorgstelsel. Met de ‘grote bezorgdheid’ doelde Hendriks namelijk op het gebrek aan planning en sturing dat de veelheid aan Nederlandse gezondheidsvoorzieningen tot die tijd had gekarakteriseerd, en dat gezien de stijgende kosten in de zorg een steeds groter gevaar voor de staatskas dreigde te worden. De Structuurnota moest een verandering in deze situatie brengen, door vanuit een ambitieuze visie de Nederlandse gezondheidszorg als een samenhangend geheel te concipiëren en te veranderen. “De nota wil de grondslag leggen voor ruim beraad door in grote lijnen een eigen visie te geven op de nieuwe structuur, die voor de gezondheidszorg noodzakelijk wordt geacht.”5 Met 55 pagina’s was het maar een beknopt document; tegelijkertijd was deze geringe lengte een indicatie van hoe weinig gereguleerd de zorg tot dan toe was geweest.

De analyse waarmee de Structuurnota aanving maakte onomwonden duidelijk waar dit gebrek aan regulering toe geleid had. De Nederlandse gezondheidszorg bevond zich anno 1974 weliswaar op een “aanvaardbaar peil”, maar gunstige ontwikkelingen als lagere zuigelingensterfte, een stijgende levensverwachting en meer mogelijkheden tot curatief ingrijpen hadden een zware wissel getrokken op de overheidsfinanciën. Waar in 1953 de kosten voor de gezondheidszorg rond de 750 miljoen gulden hadden gelegen, waren deze in 1972 gestegen tot bijna tien miljard gulden. De economie was in de onderliggende periode echter niet gelijk opgetrokken met deze ontwikkeling van een meer dan vertienvoudiging:

4 J.P.M. Hendriks, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag: Staatsuitgeverij 1974) aanbiedingsbrief (Kamerstukken II, 1973-1974, 13012, nr. 1). De Structuurnota was overigens voorbereid door een commissie onder leiding van de huisarts H. Festen. 5 Idem. 8 waar de zorg in 1953 goed was geweest voor 3,1% van het nationaal inkomen, was dit in 1972 gegroeid tot 6,7%. De oorzaken voor deze disproportionele stijging in de kosten zocht Hendriks primair in twee zaken. Enerzijds was een volumestijging (aantal bedden) debet. Dit kwam onder meer door het groeiende aantal bejaarden, maar ook simpelweg door een grotere medische consumptie per hoofd van de bevolking, die samenhing met ontwikkelingen in de medische technologie. Anderzijds was een algemene prijsstijging in de gezondheidszorg te ontwaren, die onder meer het gevolg was van positieve ontwikkelingen in de arbeidsomstandigheden van werknemers in de zorg en van reële loonsverhogingen. 6

Welke delen van de kosten de specifieke ontwikkelingen ook voor hun rekening namen, voor Hendriks was een achterliggende oorzaak én mogelijke oplossing tot het kostenprobleem gelegen in de algehele ordening van het gezondheidsstelsel. De Structuurnota ontwaarde op hoofdlijnen tien knelpunten, die samen genomen het gebrek aan organisatie en structuur in de gezondheidszorg bloot legden. Deze knelpunten luidden als volgt:

 Ontbreken van beheersingsinstrumenten voor de kosten in de zorg  Onvoldoende samenhang in het stelsel van voorzieningen  Onoverzichtelijke en verbrokkelde financiering  Gebrek aan samenwerking en afstemming tussen instellingen  Onevenwichtigheden in het stelsel van voorzieningen, met een (te) grote nadruk op de intramurale sector ten koste van extramurale en preventieve zorg  Onevenwichtigheden in de capaciteiten in de intramurale zorg  Problemen met voorzieningen (te veel of juist te weinig aanbod)  Onevenwichtige spreiding van (met name) de geestelijke gezondheidszorg  Kwantitatief gebrekkige afstemming van opleidingen op reële behoeften in de gezondheidszorg  Beperkte inspraak van de bevolking (gebrek aan democratie).7

6 J.P.M. Hendriks, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag: Staatsuitgeverij 1974) (Kamerstukken II, 1973- 1974, 13012, nr. 2) p. 5, 38-42. Zie voor een bespreking van de Structuurnota op hoofdlijnen ook E. Plomp, Winst in de zorg. Juridische aspecten van winstuitkering door zorginstellingen (Den Haag: Sdu 2011) 94-96. 7 Idem, 6-7. 9

Op het laatste punt na signaleerde Hendriks met deze problemen dus een verbrokkelde, feitelijk stuurloze gezondheidszorg. Hierin moest verandering komen. De titel van de nota beloofde dan ook niets te veel: het moest er om gaan structuur aan te brengen in deze snel uitdijende sector van de Nederlandse maatschappij en economie. “Ten einde de doelmatigheid te bevorderen, ontstane wildgroei te corrigeren, bestaande lacunes aan zorg op te heffen en de verdere ontwikkeling van de voorzieningen[…]naar bewust gestelde doelen te kunnen leiden is een planmatige structurering van de gezondheidszorg geboden.”8

Om deze ambitieuze doelen te verwezenlijken werd in de nota een plan voor de zorg op twee pijlers voorgesteld: regionalisering en echelonnering. Regionalisering hield in dat het land in gewesten zou worden ingedeeld, waarin (bestaande) gezondheidsvoorzieningen op een onderling afgestemde en overzichtelijke manier ondergebracht zouden worden.9 Met echelonnering werd beoogd het systeem van ‘lijnen’ zoals wij die vandaag de dag nog kennen in te voeren. De echelons zouden gekenmerkt worden door een onderscheid naar voorzieningen “…die globaal gesproken dezelfde functionele kenmerken en gerichtheid vertonen.”10 Kort gezegd kwam het er op neer te echelonneren naar mate van specialisatie, waarbij de huisarts gezien moest worden als eerste toegangsmogelijkheid tot de gezondheidszorg (poortwachtersfunctie). Achtte de huisarts doorverwijzing naar specialist of bijvoorbeeld intramurale geestelijke gezondheidszorg gewenst, dan kon hij de patiënt toegang verschaffen tot een hoger echelon. Hiermee werd niet alleen beoogd de patiënt de meest doelmatige en noodzakelijke zorg aan te bieden, maar natuurlijk ook de kosten te drukken van een systeem waarin tot dan toe te pas en te onpas zorg op allerlei niveaus kon worden gebruikt.11

Naast een herziening van de toegang tot de zorg en de indeling in regio’s, voorzag de Structuurnota ook in voorstellen om aan de financieringszijde orde op zaken te stellen. Zoals in de knelpunten werd gesignaleerd was namelijk niet alleen de verspreiding van gezondheidsvoorzieningen, maar ook de financiering ervan na de oorlog uitgegroeid tot een ware lappendeken. Bovendien bestond er een gefragmenteerd systeem van controle op de tarieven die gehanteerd werden in de zorg. Om deze laatste kostenpost aan te pakken stelde

8 Idem, 8. 9 Idem, 10-11. 10 Idem, 11. 11 Idem, 11-16. 10

Hendriks met de nota voor tarieven en honorering in de zorg te stroomlijnen. Tussen zorginstellingen onderling moest dusdanig gecoördineerd worden dat voor eenzelfde verrichting geen verschillende prijzen gevraagd mochten worden. In de controle op deze tarieven zou de overheid een belangrijke rol moeten spelen. Naast wat kleinere aanpassingen als controle op prijsvorming van geneesmiddelen en de inkomens van vrijgevestigde specialisten, werd bovendien gewezen op ziekenhuisbudgettering op het niveau van de regio’s als aantrekkelijke optie om de kosten te drukken.12 De klap op de vuurpijl bewaarde Hendriks echter voor het laatst: om de verbrokkelde financiering als gevolg van het organisch gegroeide verzekeringssysteem tegen te gaan, zou een brede basisverzekering geïntroduceerd moeten worden. Hiermee zou de sterk versnipperde financieringsstructuur – met bijdragen uit de staatskas, de AWBZ, vrijwillige, verplichte én aanvullende verzekeringen, en daarnaast nog particuliere contributies – gestroomlijnd worden, wat de overzichtelijkheid en beheersbaarheid ten goede zou komen en daarmee de kosten zou drukken.13

Zo beschouwd dient de Structuurnota gezien te worden als de eerste poging om de Nederlandse gezondheidszorg als samenhangend geheel te concipiëren, en tegelijkertijd concrete aanbevelingen te doen om die samenhang en structuur van hogerhand op te leggen aan een sector waarin voorheen “…nauwelijks prikkels voor een doelmatig gebruik van de zorg”14 aanwezig waren geweest. Alvorens te kijken naar de mate waarin de visie van Hendriks daadwerkelijk werd geïmplementeerd, is het echter zinnig om stil te staan bij de ideologie achter de nota. Waar vanaf het rapport-Dekker van slechts dertien jaar later het marktdenken een steeds dominanter taal en gedachtegoed werd om de gezondheidszorg mee te duiden, ontbreekt opvallend genoeg namelijk elke verwijzing naar markttermen of

12 Idem, p. 25-26. 13 Idem, p. 43-45. Om een beeld te geven van de versnippering: de Structuurnota karakteriseerde de financieringsstructuur als volgt (p. 43): “a. De algemene middelen: -Subsidies en eigen dienstverlening van Rijk, provincies en gemeenten aan instellingen van gezondheidszorg; -rijksbijdrage in de AWBZ, bejaardenverzekering en vrijwillige ziekenfondsverzekering. b. Premieheffing krachtens ziektekostenverzekeringen: -de verplichte ziekenfondsverzekering, de vrijwillige ziekenfondsverzekering, de bejaardenverzekering, de aanvullende ziekenfondsverzekering, de particuliere ziektekostenverzekering, de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de AWBZ. c. Bijdrage van particulieren: -contributies, eigen-risicobestanddelen, betalingen voor niet-verzekerde voorzieningen, collectes e.a.”. 14 Plomp, Winst in de zorg, 84. 11 marktideeën in de Structuurnota. Dit is opvallend, omdat de plannen gericht op een grondige herstructurering wel degelijk de ruimte boden om marktmechanismen – zoals bijvoorbeeld onderlinge concurrentie – in de zorg te introduceren met het oog op het drukken van de kosten.

Zo was het voorstel tot regionalisering weliswaar bedoeld om van bovenaf door sturing meer efficiëntie te bewerkstelligen, maar de concrete invulling van de zorg per regio zou uiteindelijk niet in handen van de overheid komen te liggen. De nota beoogde bewust geen opzet waarbij “…het beleid aan andere organen wordt overgelaten en de centrale overheid alleen repressief kan optreden”15, maar wel was duidelijk dat het moest gaan om beleid dat op hoofdlijnen door de overheid werd uitgestippeld, om vervolgens in de praktijk op het niveau van ‘gewest en gemeente’ ingekleurd en uitgevoerd te worden. Zo kan Hendriks’ nota zeer wel gelezen worden als een kaderplan, waarin de overheid primair een regulerende rol toebedeeld kreeg. Daarbij werden voor wat de waarborgfunctie van de overheid betrof geen voorstellen tot het oprichten van nieuwe instanties gedaan, hooguit tot verscherpte aansturing van al bestaande instanties met het oog op de nieuwe indeling in regio’s. Met de Gezondheidswet beschikte de overheid namelijk al over het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, en voor wat advisering en coördinatie op landelijk en regionaal niveau betrof vormden de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de Gezondheidsraad respectievelijk de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid tezamen een basis van waaruit de organisatie van zorg op regionaal niveau aangestuurd zou kunnen worden.16

Hiermee kwam de voorgestelde regionalisering van de gezondheidszorg voor een belangrijk deel neer op decentralisatie, een proces dat niet noodzakelijkerwijs, maar vandaag de dag wel vaak in één adem genoemd wordt met marktwerking en privatisering. (Het tegenovergestelde van regionalisering – centralisatie – is daarentegen per definitie niet te rijmen met het vrij laten van bepaalde sectoren aan de markt). Dat de Structuurnota bewust de markt buiten de deur leek te houden is van belang. Eén term schittert bovendien in de nota door afwezigheid: de patiënt als ‘cliënt’ of ‘consument’. Slechts op één punt in de tekst werd de patiënt in zo’n rol geplaatst, maar dan kennelijk met het voorbehoud dat het

15 Hendriks, Structuurnota, 19. 16 Idem, 17-19. 12

‘consumeren’ van zorg met een korreltje zout genomen moest worden.17 Waar twee decennia later de zieke of zorgbehoevende patiënt zonder blikken of blozen als een ‘cliënt’ op de ‘zorgmarkt’ zou worden gezien, leek in de Structuurnota nog de nodige reserve te bestaan omtrent het gebruik van dit soort terminologie. Hoe deze conceptuele verandering zich kon voltrekken wordt onderzocht in het tweede deel, nadat nader is ingegaan op het wel en wee van de plannen van staatssecretaris Hendriks.

Aanloop tot structurering

Dat de staatssecretaris met zijn visie in 1974 doelbewust een nieuwe weg insloeg voor de gezondheidszorg betekende niet dat de roep om zo’n visie helemaal nieuw was. Zoals gezegd hadden de gezondheidskosten sinds de jaren ’50 continu een stijgende lijn vertoond, een besef dat in de jaren ’60 langzaam begon te dagen. Eerder, in 1956, was de Gezondheidswet uit 1919 al herzien om samenwerking tussen overheid, publieke instanties en het veld te versterken door middel van instelling van de hierboven genoemde Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid. Deze herziening had goeddeels tot doel om coördinatie ten aanzien van inhoud en bekostiging van zorg op provinciaal niveau te bewerkstelligen, en liep dus vooruit op de regionalisering die Hendriks met de Structuurnota danig wilde uitbreiden.18

Desondanks groeiden de bomen het komende decennium nog tot in de hemel. In 1964 werd ten eerste de Ziekenfondswet ingevoerd, die een verplichte verzekering met acceptatie- en contracteerplicht voor de ziekenfondsen inhield. Hiermee kwam zorg die anders voor veel burgers onbetaalbaar was geweest, voor hen binnen bereik. Nog sterker was dit het geval toen in 1967 met het aannemen van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten het mogelijk en zelfs verplicht werd om – hoe paradoxaal ook – ‘onverzekerbare zorg’, zoals die voor chronische ziekten of handicaps, te verzekeren. Beide verzekeringsvormen creëerden een recht op verstrekking van zorg in natura. Dit maakte kostenbewust optreden van de kant van de zorgvrager geen vanzelfsprekendheid.19

17 Idem, p. 22: “[Maximale openheid en flexibiliteit in ieder behandelingssysteem] is vooral van belang voor die situaties waarin de patiënt in feite weinig keuze heeft, waarin hij geen “vrije consument” is, maar zich min of meer noodgedwongen toevertrouwt aan het zorgsysteem.” Hier lijkt met de nodige scepsis over de term ‘consument’ in de zorg gesproken te worden. 18 Plomp, Winst in de zorg, 84-85. 19 Idem, 77-81. 13

Tegelijkertijd werd er in deze periode aan de kant van het aanbod van zorg al wel nagedacht over manieren om de kosten enigszins binnen de perken te houden. Zo was in 1962 de Wet ziekenhuistarieven (WZT) bij de Tweede Kamer ingediend, die ten doel had enige uniformering in de gehanteerde tarieven in de zorg aan te brengen. Dat de financiële nood echter nog niet zo hoog werd geacht, blijkt uit het feit dat in de wet van echte overheidsregulering van de prijzen werd afgezien met het oog op de autonomie van de medische professie: “de vaststelling van de ziekenhuistarieven [is] primair een taak…voor de besturen van de ziekenhuizen en voor de uit de bevolking voortgekomen organisaties van patiënten, in casu in de eerste plaats de ziekenfondsen.”20 De wens om tarieven beter te stroomlijnen leidde tot het initiatief vanuit het veld zelf om in 1962 het (privaatrechtelijke) Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) op te richten. Dit orgaan diende ertoe om afspraken te maken over gehanteerde tarieven in ziekenhuizen.21 Van een brede visie tot regulering door de overheid was evenwel nog geen sprake.

In 1966 kwam hierin al meer beweging. Minister van Volksgezondheid Veldkamp en staatssecretaris Bartels kwamen in dat jaar met de Volksgezondheidsnota 1966, een document dat qua insteek met recht de voorloper van de Structuurnota genoemd kan worden. Deze nota bood een breed overzicht van de Nederlandse gezondheidsvoorzieningen, waarbij ook al aandacht werd besteed aan de groeiende kosten in de sector. Wezenlijk is dat in dit document voor het eerst echt sprake was van een ‘structuurfilosofie’ voor de zorg, en dat aan de overheid de taak tot bescherming van de gezondheid van haar burgers werd opgelegd.22 Nadat in de nota gesignaleerd was dat de private gezondheidsvoorzieningen in Nederland ondanks hun belang ongeordend en onevenwichtig verdeeld waren, werd aangestuurd op een “doelmatig geïntegreerd beleid”23, omdat de overheid geacht moest worden in te grijpen “daar waar de individuele mens niet meer in staat kan worden geacht, zich door eigen kennis en middelen afdoende te beveiligen, of een verantwoorde keuze te maken.”24

20 Kamerstukken II, 1961-1962, 6810, nr. 3, p. 5 (geciteerd in Plomp, Winst in de zorg, 86). 21 Plomp, Winst in de zorg, 86-87. 22 K.-P. Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007: gezondheidszorg of sociale zekerheid?’ in: K.-P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam: Aksant 2008) 559-628, 577-578. 23 Kamerstukken II, 1965-1966, 8462, nr. 1, p. 14. 24 Idem, 14. 14

Belangrijk is dat de Volksgezondheidsnota weliswaar voor het eerst de Nederlandse zorg in breed perspectief plaatste, maar nog niet echt kwam met concrete beleidsvoornemens om de kosten te drukken of van bovenaf structuur aan te brengen. 25 Het meest concrete uitvloeisel van de nota zou de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) zijn, die in 1968 aan de Tweede Kamer werd aangeboden. De bewindslieden van Volksgezondheid stond namelijk in hun nota uit 1966 namelijk al wel meer regulering van een snel uitdijend ziekenhuislandschap voor ogen, en dit moest onder meer bereikt worden door het invoeren van een vergunningenstelsel voor de bouw van ziekenhuizen. Ook hier bleef de greep van de overheid op het veld aanvankelijk echter beperkt. Weliswaar moest het vergunningenstelsel bevorderen dat er een goede spreiding van ziekenhuisvoorziening in het land tot stand kwam, waarbij “noodzakelijke eisen van soberheid”26 bovenaan stonden, maar van het echt afdwingen van een landelijk plan was geen sprake. Bestaande ziekenhuizen behoefden geen vergunning, de eisen voor het verkrijgen van een vergunning waren vaag en bovendien negatief geformuleerd27, en extramurale instellingen vielen in principe buiten het voorgestelde systeem.28 Bovendien kon de minister een eenmaal verleende vergunning onder dit systeem niet intrekken en zo sluiting van ziekenhuizen afdwingen. Toen de wet in 1971 werd vastgesteld, was zij al met al een papieren tijger – van de 28 bepalingen zouden er 15 pas na wijziging in werking treden op 1 september 1979.29 Om vat te krijgen op het zorgstelsel moest er grootser worden uitgepakt. Hiermee is het tijd om terug te keren naar de Structuurnota.

‘Losse planning’: de Structuurnota uitgewerkt

Na de bescheiden en weinig succesvolle pogingen om met de WZT en WZV tarieven respectievelijk bouwkosten in de zorg onder controle te krijgen, werd aan het begin van de jaren ’70 duidelijk dat er nu toch echt iets moest gebeuren om de stijgende kosten aan te

25 I. de Haan en J.W. Duyvendak (red.), In het hart van de verzorgingsstaat. Het Ministerie van Maatschappelijk Werk en zijn opvolgers (CRM, WVC, VWS), 1952-2002 (Zutphen: Walburg Pers 2002) 209. 26 Kamerstukken II, 1967-1968, 9717, nr. 3, p. 13 (geciteerd in Plomp, Winst in de zorg, 91). 27 Een vergunning kon slechts geweigerd worden, indien de beoogde bouw in strijd werd geacht met a) doelmatigheid, b) noodzakelijkheid van alle bestanddelen van het beoogde ziekenhuis en c) toepassing van ‘verantwoorde’ tarieven. (Nota van wijziging, Kamerstukken II, 1969-1970, 9717, nr. 7; geciteerd in Plomp, Winst in de zorg, 92). 28 Plomp, Winst in de zorg, 93. 29 J. Sijmons, Aanbodregulering en de Wet toelating zorginstellingen (Rijksuniversiteit Groningen: proefschrift 2006) 134-135. 15 pakken. “Niemand in [Hendriks’] positie had waarschijnlijk veel anders kunnen doen, want het gebrek aan structuur en de oplopende kosten schreeuwden zo langzamerhand wel om maatregelen.”30 Zoals in de eerste paragraaf beschreven ging de staatssecretaris voortvarend aan de slag met deze opdracht. Naast regionalisering en echelonnering moesten er volgens hem een aantal concrete wettelijke wijzigingen worden doorgevoerd om zijn voorgestelde visie en daarmee het zorgstelsel optimaal tot hun recht te laten komen. Naast de instelling van enkele projectgroepen die de beoogde decentralisatie concreet in de praktijk zouden moeten brengen, moest op wettelijk niveau onder meer worden geregeld:

 Het terugbrengen van de bedcapaciteit van de algemene ziekenhuizen;  De mogelijkheid om op grond van de WZV ziekenhuizen of onderdelen daarvan te sluiten;  De bevoegdheid van de overheid om algemene richtlijnen te stellen voor tariefvaststelling, met hiertoe wijziging van de WZT;  De instelling van een meerjarenbouwplafond, teneinde een gelijkmatige spreiding van inrichtingen voor gezondheidszorg te bewerkstelligen.31

Ondanks de zwaardere bevoegdheden die de overheid zo zou krijgen bij tariefvaststelling en de mogelijkheid om ziekenhuizen te laten sluiten, moet ook in deze voorstellen in belangrijke mate een overheid op afstand worden gezien. Dat de WZV van 1971 in de praktijk weinig betekenis had gehad voor het drukken van de kosten was er voor een belangrijk deel namelijk in gelegen dat concrete sturing van hogerhand eenvoudigweg niet realiseerbaar was gebleken. “…in een zozeer ontwikkelde maatschappij als de onze, [blijkt het onmogelijk], de feitelijke werking van de gezondheidszorg op afdoende wijze van [een centraal punt] uit voor het gehele land te plannen en te besturen.”32 Niettemin zou de overheid ten opzichte van het oudere, gefragmenteerde stelsel meer macht naar zich toetrekken ten koste van het veld van ziekenfondsen, zorgverleners en ziekenhuizen zelf. Cruciaal was bovendien dat de Structuurnota er geen twijfel over liet bestaan dat er sprake

30 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 210-211. 31 Hendriks, Structuurnota, 34; Sijmons, Aanbodregulering, 141. 32 Hendriks, Structuurnota, 10. 16 moest zijn van aanbodsturing van zorg door de overheid. De patiënt werd geacht nog niet zoveel over de zorg in te kunnen brengen.33

Ten tijde van verschijnen werd de nota vrijwel meteen goed ontvangen. Zo pleitte de Centrale Raad voor de Volksgezondheid voor een gefaseerde uitvoering van de plannen van Hendriks, en leken de ziekenfondsorganisaties de voorgestelde volksverzekering gunstig te beoordelen.34 Het ministerie ging dan ook spoedig aan de slag met de plannen. Ten eerste werden de punten die betrekking hadden op de WZV verwerkt in een wijzigingswet, die in 1976 aan de Tweede Kamer werd aangeboden en zoals gezegd in 1979 in werking zou treden. Met deze wijzigingen werd afgezien van een al te rigide planningsopvatting ten aanzien van de ziekenhuisbouw, omdat een strakke regie in handen van de overheid niet strookte met de decentralisatie die de Structuurnota beoogde. De nadruk kwam in plaats daarvan te liggen op dynamische planning, waarbij landelijke richtlijnen voldoende ruimte zouden bieden voor uitwerking op lokaal niveau. Ook werd met de wijziging de minister inderdaad de bevoegdheid toegekend om zorginstellingen bij specifieke omstandigheden te sluiten.35

Naast de wijzigingswet werd in 1976 bovendien een nieuw ontwerp van wet ter regulering van de tarieven in de gezondheidszorg ingediend bij de Tweede Kamer. Deze Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) slaagde er voor een groot deel in te bereiken waar de WZT uit 1962 niet in was geslaagd. Waar die eerdere wet de bevoegdheid tot het vaststellen van tarieven primair een aangelegenheid van de ziekenfondsen en zorginstellingen had gelaten, werd de overheid in de WTG een centrale rol toebedeeld. Het vroegere COZ werd in de nieuwe wet omgedoopt tot het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG). Dit instituut zou net als het COZ dienen als spil in de onderhandelingen tussen gesprekspartners uit het veld over te hanteren tarieven, maar de nieuwe wet gaf de ministers van Volksgezondheid en Economische Zaken nu de macht om aanwijzingen te geven die het COTG in acht moest nemen bij de tariefvaststellingen. Bovendien werd het met de WTG strafbaar gesteld om in de zorg een tarief te hanteren dat niet door het COTG was vastgesteld of goedgekeurd. In nagenoeg ongewijzigde vorm werd de WTG in 1980 door de

33 Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 582. 34 Plomp, Winst in de zorg, 96; Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 583. 35 Sijmons, Aanbodregulering, 141-143. 17

Eerste Kamer aanvaard, waarna zij in 1981 gedeeltelijk en in 1982 in haar totaliteit in werking zou treden.36

Met deze wet en met de aanpassingen op de WZV kwam er dus een en ander terecht van Hendriks’ grote visie om van bovenaf de zorg te systematiseren, waarbij de overheid primair een sturende functie had en de naleving van randvoorwaarden moest waarborgen. In hedendaagse termen kwam de regie van de zorg dus in handen van de overheid te liggen. Maar wie tien jaar later het Nederlandse zorgstelsel in kaart had gebracht, zou zien dat de Structuurnota er niet in was geslaagd over de hele linie de verlangde structuur aan te brengen. Ten eerste was Hendriks’ ingrijpende suggestie om het herziene zorgstelsel te financieren door middel van een brede volksverzekering al vroeg gestrand, en wel in zijn eigen kabinet. Minister van Financiën Wim Duisenberg vreesde een explosie van de kosten bij zo’n brede verzekering, die het vigerende netwerk van verzekeringen moest vervangen. Andere leden in het kabinet waren bovendien bang dat een brede volksverzekering een te hoge premie zou vergen. Dit zou de solidariteit onder druk zetten, omdat de last voor huishoudens met lagere inkomens zwaarder zou worden.37 Problematischer dan het voorstel over een nieuwe financiering was echter dat de Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG), die kort na het verschijnen van de Structuurnota in de Tweede Kamer werd ingediend en eigenlijk de belangrijkste ideeën uit de nota in de praktijk moest brengen, een stille dood zou sterven. De WVG had er toe moeten dienen de WZV nog grondiger uit te bouwen38 en zo een echt planningsregime in de zorg te introduceren. Maar uiteindelijk zou de wet pas in 1982 in het Staatsblad verschijnen, en dan nog zonder de belangrijkste bepalingen.39 Hendriks’ Structuurnota, en de grootse ambitie van overheidsregie die daarin lag vervat, was uiteindelijk uitgedraaid op de paradox van een ‘losse planning’. Bovendien zou ‘plannen’ als parool van de overheid in de jaren ’70 al spoedig vervangen worden door dat van de jaren ’80: ‘ombuigen’.

36 Plomp, Winst in de zorg, 105-107. 37 A.H.M. Kerkhoff en W.P.M. Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Debatten en ontwikkelingen tot 1987’, in: K.P. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt, 709-794, 751. 38 De wijzigingswet WZV die in 1976 werd aangeboden diende eigenlijk als overbrugging, totdat de ‘echte’ planningswet WVG in werking zou treden (Sijmons, Aanbodregulering, 143). Deze laatste haalde de eindstreep echter niet. 39 Zo traden in 1982 onder meer niet in werking de hoofdstukken over kwaliteit, planning, erkenning, bouw, bijzondere voorzieningen en sanering (Sijmons, Aanbodregulering, 149). 18

Hoofdstuk 2: Een einde aan structuur

Van plannen naar ombuigen

In 1973 brak wereldwijd een oliecrisis uit, doordat de Arabische Organization of Petrol Exporting Countries (OPEC) een embargo uitriep tegen onder meer de VS en Nederland, vanwege de steun van die landen aan Israël tijdens de Jom Kipoeroorlog in oktober 1973. Deze crisis betekende een klap voor de Nederlandse economie, maar tegelijkertijd benadrukte zij een feit waar men zo langzamerhand niet meer omheen kon: de Nederlandse economie was niet meer zo eindeloos aan het groeien als het geval was geweest in de jaren ’50 en ’60. Ondanks dit feit had het linkse kabinet van Joop den Uyl (PvdA) waarin Hendriks staatssecretaris was geweest, tussen 1973 en 1977 de verzorgingsstaat danig uitgebreid. Zo danig, dat kritiek vanuit rechts-liberale hoek op de overheidsuitgaven, die al vóór de jaren ’70 had geklonken, nu in brede lagen van de bevolking gedeeld begon te worden.40

Deze kritiek vertaalde zich ten eerste in een politieke omslag. Ondanks een enorme winst van tien zetels voor de PvdA bij de verkiezingen in 1977, kwam na een lange en moeizame formatie een kabinet tot stand dat samengesteld was uit CDA- en VVD- bewindslieden. Het kabinet Van Agt-I (ook wel Van Agt-Wiegel) liet al spoedig weten dat de staat nu met een andere hand geregeerd ging worden. In 1978 kwam het met de nota Bestek ’81, waarin werd voorgesteld de groeiende collectieve lasten te bevriezen en het bedrijfsleven meer vrijheid te geven teneinde de gegroeide werkloosheid tegen te gaan en de expansie van de overheid terug te dringen.41 Van dit beleid zou de komende jaren echter nog weinig terechtkomen, onder meer vanwege ernstig protest tegen de beoogde bezuinigingen. De kiem was echter gezaaid voor een kleinere overheid.42

Voor de gezondheidszorg betekende het nieuwe beleid gericht op ‘ombuiging’ van de lasten tijdens de kabinetten van Van Agt (het tweede kabinet zou het in 1981 slechts één jaar volhouden, het derde was een interim-regering) nog niet zoveel. Staatssecretaris van Volksgezondheid Els Veder-Smit (VVD) zette de koers die Hendriks had uitgezet voort en

40 R. Aerts e.a., Land van kleine gebaren. Een politieke geschiedenis van Nederland 1780-1990 (vijfde druk: Nijmegen: SUN 2007) 315-316. 41 A.A.M. van Agt e.a., Bestek ’81. Hoofdlijnen van het financiële en sociaal-economische beleid voor de middellange termijn (Den Haag: Staatsuitgeverij 1978). 42 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 753. 20 voerde nog geen drastisch bezuinigingsregime.43 Hierin kwam verandering toen in 1982 het eerste kabinet-Lubbers aantrad. Deze regering was wederom een coalitie tussen CDA en VVD, en maakte ernst van de plannen die in Bestek ’81 al waren uiteengezet. Het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur kwam onder leiding te staan van CDA’ers Elco Brinkman en Joop van der Reijden (staatssecretaris). Deze laatste werd meteen belast met een forse bezuinigingsoperatie: de lasten van de gezondheidszorg moesten de komende kabinetsperiode met drie miljard gulden worden teruggebracht. Van der Reijden zou er door middel van bezuinigingen inderdaad in slagen dit gat in het begrotingstekort voor de zorg te dichten.44 Dat deze operatie echter eerder slaagde door incidentele wijzigingen dan door het grote plan dat de staatssecretaris eigenlijk voor ogen stond, getuigt van de weerbarstigheid die de zorgsector ook in de jaren ’80 kenmerkte.

Net als Hendriks een kleine tien jaar eerder, probeerde de CDA-staatssecretaris het zorgstelsel langs twee wegen te herzien. Enerzijds moest de structuur aangepakt worden, anderzijds de financiering. Zoals gezegd was de groots opgezette planningswet WVG in 1982 eigenlijk doodgeboren ter aarde gekomen, omdat wezenlijke hoofdstukken omtrent bijvoorbeeld bouw en sanering niet in werking waren getreden. Van der Reijden bouwde echter voort op de geest van die wet, zij het in minder grote stappen. Ten eerste richtte hij zich op de ziekenhuizen, met een beleid gecentreerd rond drie ‘b’s’: bouw, budgettering en beddenreductie. Om kosten van de ziekenhuisbouw binnen de perken te houden besloot hij nieuwe bouwprojecten stop te zetten en het bestaande bouwplafond te verlagen. Om de zorgvraag bovendien kunstmatig te verlagen bepaalde hij dat de beddencapaciteit moest dalen van 3,7 naar 3,4 per 1000 inwoners.45 Misschien wel de grootste kostenpost pakte hij aan met een wijziging van de WTG, die zoals gezegd de overheid zojuist meer macht had gegeven om (via het COTG) de gehanteerde tarieven in de zorg onder controle te houden. Omdat met de WTG oorspronkelijk enkel de tarieven, en niet de gewerkte uren of zorgoutput werden geregeld, konden ziekenhuizen het volume verhogen en zo feitelijk even veel geld blijven opsouperen als voorheen. Om deze sluiproute af te snijden werd nu in 1983 een wezenlijke wijziging op de WTG aangebracht, die de wet tot een budgetteringswet maakte. Ieder ziekenhuis kreeg vanaf nu een budget dat weliswaar overschreden kon

43 Idem, 754. 44 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 217-220. 45 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 219. 21 worden, maar dan wel ten koste van het ziekenhuis zelf, en niet van de collectieve middelen.46

Aan de financieringszijde had Van der Reijden ambitieuzer plannen. Net als Hendriks in de Structuurnota, zag de CDA-staatssecretaris een brede volksverzekering eigenlijk als een belangrijke uitweg uit het doolhof van financieringsmiddelen waarop de gezondheidszorg was gebouwd, en dat de kosten onnodig deed stijgen. Hiertoe presenteerde hij in 1983 zijn zogeheten ‘drietrapsraket’, bestaande uit:

 Een volksverzekering voor onverzekerbare risico’s, die de AWBZ moest vervangen;  Een verplichte verzekering voor ‘normale’ zorg zoals die destijds door de ziekenfondsen werd verzekerd;  Een aanvullende, vrijwillige verzekering.47

Net als bij Hendriks het geval was geweest, zou het plan voor deze volksverzekering al in een vroeg stadium sneuvelen vanwege verzet uit meerdere hoeken. Toch wist Van der Reijden op bescheidener schaal een belangrijke aanpassing in het verzekeringsstelsel doorgevoerd te krijgen, die al met al de collectieve lasten met een miljard zou verlagen. Voorheen hadden er naast de verplichte ziekenfondsverzekering ook nog een aparte bejaardenverzekering en een vrijwillige ziekenfondsverzekering voor inkomens onder een bepaalde loongrens bestaan – een versplinterd systeem van financiering waar Hendriks ook al tegen te hoop was gelopen. Door de jaren heen was er scheefgroei tussen deze soorten verzekeringen ontstaan, omdat de bejaarden- en vrijwillige verzekering voor een behoorlijk deel aangevuld moesten worden door de staat aan de ene kant en de premiebetalers uit de verplichte verzekering aan de andere. Van der Reijden loste deze scheefgroei nu op door de verzekerden uit beide aparte verzekeringen met de Wet op de Toegang Ziektekostenverzekeringen (WTZ) deels onder te brengen in de verplichte ziekenfondsverzekering en deels in de particuliere ziektekostenverzekering. Hiermee werden de kosten wat gemitigeerd, en was de zogeheten ‘kleine stelselwijziging’ een feit.48 Bovendien werd de solidariteit gewaarborgd, nu met het

46 Plomp, Winst in de zorg, 107-108. 47 Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 584-585. 48 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 764-768; De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 219-220. De WTZ werd uiteindelijk in 1986 van kracht. 22 onderbrengen van kwetsbare groepen verzekerden als ouderen en armen in de algemene verplichte verzekering, de last om voor deze groepen zorg te dragen evenredig werd verdeeld over een grotere groep premiebetalers.49

Ondanks Van der Reijdens persoonlijke visie op de verhouding tussen bezuinigen en het waarborgen van de solidariteit in de zorg, is het wezenlijk om te benadrukken dat met de regeringsopdracht tot drastische kostenreductie het voornaamste doel van de Structuurnota – toegankelijkheid en solidariteit in de zorg, met beheersing van de kosten – feitelijk werd omgedraaid. Vanaf het aantreden van het eerste kabinet-Lubbers zou de opgave juist zijn een financieel beheersbare zorg te creëren, die ondanks budgettaire krimp solidair zou zijn.50 Wat voor beleid het kabinet-Lubbers verder ook voor ogen stond, de economische crisis leidde er in de eerste plaats toe dat er simpelweg stevig bezuinigd moest worden. Een mooie illustratie van dit feit is het lot van de Nota 2000 uit 1986. Deze nota deed qua structuur en inhoud nog het meest denken aan de Volksgezondheidsnota uit 1966, omdat de nadruk ervan niet lag op hoe de kosten in de zorg te beheersen, maar eerder op de inhoud en toekomst van die zorg. Zo besteedde de nota onder meer uitgebreid aandacht aan vergrijzing en probeerde het inhoudelijk aan te sturen op een ‘ombuiging’ van het volksgezondheidsbeleid richting meer preventie, voorlichting, en lifestyle medicine. Dat het stuk daarentegen weinig echte beleidsmaatregelen bevatte viel slecht bij het departement van Volksgezondheid, dat geen behoefte had aan grootse toekomstvisies, maar des te meer aan concrete voorstellen om de kosten in te perken. Toen de nota verscheen werd er dan ook amper aandacht aan besteed.51

Dat Van der Reijden daarnaast misschien nog te veel in termen van een door de staat afgedwongen solidariteit dacht, wordt gesuggereerd door het feit dat hij na de verkiezingswinst en het voortgezette mandaat voor een kabinet Lubbers-II in 1986 niet meer terugkeerde als staatssecretaris.52 (Brinkman keerde wel terug als minister van WVC). Van der Reijdens opvolger, de VVD’er Dick Dees, kreeg te horen dat het slechte nieuws nog niet

49 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 770. 50 Zie ook T.E.D. van der Grinten en J. Kasdorp, 25 jaar sturing in de gezondheidszorg. Van verstatelijking naar ondernemerschap (Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau 1999) 14: “Kostenbeheersing is aanvankelijk [in de jaren ‘70] een interne doelstelling van het gezondheidszorgbeleid, gericht op het betaalbaar en toegankelijk houden van de gezondheidszorg. Medio jaren tachtig wordt de invloed van het sociaal-economisch beleid op de gezondheidszorg echter steeds sterker.” 51 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 221. 52 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 770. 23 allemaal verteld was: de nieuwe liberale staatssecretaris moest in de komende kabinetsperiode alsnog 1,2 miljard gulden bezuinigen.53 Gelukkig kreeg hij daarbij hulp vanuit onverwachte hoek: de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, onder leiding van Wisse Dekker.

Het rapport-Dekker en het einde van het planningstijdperk

Al sinds het aantreden van zijn eerste kabinet in 1982 was de grootste opgave voor Ruud Lubbers het bestrijden van de gevolgen van de economische crisis geweest. Zoals gezegd sloeg hij hiermee het pad in dat door zijn voorganger Van Agt in de nota Bestek ’81 was uitgezet: een verschuiving van het primaat van de overheid naar dat van het bedrijfsleven om de werkloosheid op te vangen en meer in het algemeen het overheidspaternalisme van de naoorlogse decennia terug te dringen.

Dat de nadruk op het bedrijfsleven en -denken bij het aantreden van Lubbers-II in 1986 nog groter was geworden blijkt uit de geschiedenis achter het rapport-Dekker. In de regeringsverklaring van juli 1986 besteedde Lubbers zeer kort aandacht aan het idee van een commissie, die het stelsel van de gezondheidszorg nog eens onder de loep moest nemen. Het incidentele lapwerk van de voorgaande jaren was niet toereikend gebleken om het aanhoudende probleem van de zorgkosten op te lossen; systematischer ingrepen waren nodig. “Uit het regeerakkoord blijkt reeds dat de beperking van kostenontwikkelingen in de gezondheidszorg moet worden voortgezet onder de gelijktijdige vereenvoudiging van het ook daar overmatig geregelde systeem. Het voornemen bestaat reeds in augustus te komen tot instelling van een commissie, die ter zake moet adviseren”.54 Wat Lubbers naliet hier te vermelden was dat deze commissie geheel en al buiten de geijkte adviesraden zou rapporteren. Deze vertegenwoordigden van oudsher belangen- en beroepsgroepen in de zorg bij onderhandelingen over de inrichting en financiering van het stelsel.55 Niet alleen deze groepen werden echter effectief buitenspel gezet bij de beraadslagingen over een

53 Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007’, 588. 54 Handelingen II, 1986-1987, 86, p. 5322. 55 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 226. 24 nieuwe visie op de zorg. Zelfs het ministerie van WVC werd slechts in een adviserende en ondersteunende rol bij de inhoudelijke besprekingen betrokken.56

De commissie die uiteindelijk op 25 augustus 1986 werd geïnstalleerd, bestond uit een veelzeggend gezelschap. Naast onder meer hoogleraar cardiologie Arend Jan Dunning en hoogleraar sociale gezondheidszorg (en gezondheidsrecht) Henk Leenen, bevonden zich in de kleine commissie hoogleraren in de Wiskundige Economie respectievelijk de Openbare Financiën. Kopstuk was echter natuurlijk Dekker, voormalig bestuurder en zittend voorzitter van de Raad van Toezicht van Philips.57 Eén verhaal luidt dat Lubbers tijdens een bijeenkomst met een aantal vooraanstaande bedrijfslieden Dekker had uitgedaagd om met een oplossing te komen voor het probleem van de kosten in de zorg. Dit in reactie op gemor van de aanwezigen over de hoogte van de verzekeringspremies. Dekker zou toen de handschoen hebben opgenomen.58 Hoeveel waarheid er in deze geschiedenis schuilt is niet vast te stellen, maar dat Dekker uiteindelijk tot voorzitter van de commissie werd gemaakt is tekenend voor het beleid dat Lubbers voor ogen had.

Dat met het rapport Bereidheid tot verandering, dat uiteindelijk een half jaar later zou verschijnen, het startschot voor het marktdenken in de zorg werd gegeven is bekend. “Velen menen dat onze gezondheidszorg, met name het stelsel van ziektekostenverzekeringen, onvoldoende prikkels bevat voor doelmatig beleid, doelmatig gebruik en doelmatig handelen. Dit wordt toegeschreven aan het ontbreken van marktmechanismen en scheiding van financiering en planning.”59 De commissie stelde nu eigenlijk twee pijlers voor waarlangs ‘doelmatig handelen’ ingebouwd kon worden in het zorgstelsel. Ten eerste moest het verzekeringsstelsel drastisch worden vereenvoudigd. De geldende door AWBZ en ziekenfonds verzekerde zorg moesten worden ondergebracht in één brede verplichte volksverzekering, die in totaal zo’n 85% van het gehele zorgaanbod zou moeten dekken. Voor de overige 15% moest een vrije verzekering worden opgetuigd, waarvoor men in volledige vrijheid (tussen verzekeraars) kon kiezen voor ‘minder’ essentiële

56 Idem, 226; Rapport Bereidheid tot verandering, 1-2. De Directeurs-Generaal van Volksgezondheid respectievelijk Welzijn stonden als ‘adviseurs’ de commissie bij, naast secretariële ondersteuning vanuit WVC. 57 Rapport Bereidheid tot verandering, 1. De hoogleraar Openbare Financiën was Peter Boorsma van de Universiteit Twente, de hoogleraar wiskundige economie Bernard van Praag van de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Daarnaast namen nog zitting G.J. Hazenkamp, directeur van de Landelijke Gereformeerde Raad voor Samenlevings-Aangelegenheden, en CDA-senator Madeleen Leyten-de Wijkerslooth de Weerdesteyn. 58 Kerkhoff en Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 772. 59 Rapport Bereidheid tot verandering, 8. 25 zorg dan die welke onder het basispakket zou vallen. Hierbij zou het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars moeten vervallen, en alle aan te bieden pakketten bij verzekeraars komen te liggen. Voor deze verzekeraars zou vervolgens de contracteerplicht met zorgaanbieders geschrapt moeten worden, om zo vrije onderhandelingen en daarmee een concurrentiegericht zorg- en verzekeringsstelsel te bevorderen.60

De tweede pijler was onlosmakelijk verbonden met de eerste, maar had meer in het algemeen betrekking op de rol van de overheid in het zorgstelsel: deze moest sterk verkleind worden.61 Alleen indien er gedereguleerd (en geprivatiseerd) zou worden in de zorg, konden zorgverzekeraars én zorgaanbieders geacht worden meer kostenbewust op te treden. Als zij dat binnen een marktsysteem immers niet zouden doen zouden zij door de concurrenten uit de markt worden gedreven. “De commissie ziet marktwerking vooral als een middel om flexibiliteit, doelmatigheid, keuzevrijheid en kostenbeheersing in het stelsel te bevorderen waar dit in het huidige systeem van centrale ordening niet of nauwelijks mogelijk lijkt.”62 Met deze gedachte werd dus definitief afscheid genomen van de grootse planningsvisie die dertien jaar eerder nog achter de nota van staatssecretaris Hendriks had gezeten.

Twee zaken uit het rapport verdienen nog afzonderlijk vermelding. Ten eerste was de commissie zich er van bewust dat marktwerking weliswaar een deeloplossing kon bieden voor de kostenproblematiek in de zorg, maar dat gezien de bijzondere aard van het ‘product’ nooit volstrekt ongereguleerde marktwerking ingevoerd kon worden in de sector. Daarmee zou de solidariteit waarvoor de overheid uiteindelijk garant moest blijven staan te veel in het gedrang komen.63 Ten tweede biedt het rapport (onbedoeld) inzicht in een conceptuele verschuiving ten aanzien van de zorggebruiker: was in 1974 de Structuurnota nog sceptisch over de vrije keuze van de patiënt voor zorg, zo stelde Bereidheid tot verandering: “Aan de vraagzijde dient de vrijheid van de consument te worden vergroot, zowel in de keuze van verzekeraar als van de soort zorg. De zorg moet flexibeler worden[…]Als de consument inzicht in de gemaakte kosten krijgt, zal eerder de meest passende hulpvorm worden

60 Idem, 11-13. 61 Idem, 9, 21-22. 62 Idem, 32. 63 Idem, 9, 32-33. 26 gekozen [cursief in origineel; RB].”64 Van de ‘zorgcliënt’ wordt hier weliswaar (nog) niet gerept, maar het is duidelijk dat elementen van de rationele en strategisch kiezende homo economicus met Dekker definitief werden geïntroduceerd in de zorg.

Besluit

Met dit laatste punt zijn we beland bij het sluitstuk op de omwenteling die zich tussen 1974 en 1987 voltrok in het Nederlandse zorgbestel en de pogingen tot beheersing daarvan. Aan de waarschuwing van de commissie, dat de aanbevelingen uit het rapport in hun geheel overgenomen moesten worden wilden zij de gewenste positieve effecten bereiken65, werd in de komende twee decennia eigenlijk geen gehoor gegeven. Het rapport werd door betrokken partijen goed ontvangen – zo verscheen in 1988 de overheidsnota Verandering verzekerd, waarin werd toegezegd dat Dekkers plannen op korte termijn zouden worden uitgevoerd. Toch zou het nog bijna twintig jaar duren voordat met de Wet marktordening gezondheidszorg de marktwerking echt werd ingevoerd in de zorg.66

Het punt is echter dat met Bereidheid tot verandering het marktdenken definitief was geïntroduceerd in de zorg, en veel meer dan in voorgaande jaren misschien incidenteel het geval was geweest, zou dit tot aan de definitieve doorvoering in 2006 een blijvend thema in de beraadslagingen tussen beleidsmakers, verzekeraars en zorgprofessionals zijn. Met de voorgaande vogelvlucht over de wetsgeschiedenis, van de Structuurnota tot Dekkers rapport uit 1987, hebben we nu zicht op de maatregelen die genomen werden om de zorgkosten vanaf de jaren ’60 beheersbaar te maken. Maar daarmee is er nog geen echt begrip ontstaan van hoe het marktdenken in de jaren ’80 post kon vatten in de zorg. In de voorgaande decennia was er immers nooit een captain of industry aangesteld om een nieuwe visie over de gezondheidszorg voor de overheid te bedenken, en zoals we zagen meed de Structuurnota zorgvuldig alle besprekingen van het zorgstelsel in markttermen. Om beter te begrijpen wat er tussen 1974 en 1987 plaatsvond in het Nederlandse zorgdenken moet er

64 Idem, 43-44. Vgl. noot 17 voor de enige bespreking van de ‘vrije consument’ in de Structuurnota. 65 Idem, 151. 66 Dat het zo lang duurde voor de marktwerking daadwerkelijk werd geïmplementeerd in 2006 met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg werd veroorzaakt door een aantal factoren, de beschrijving waarvan een heel nieuw onderzoek zou vergen. Een kort overzicht van deze ontwikkelingen wordt gegeven in J.-K. Helderman e.a., ‘Market-Oriented Health Care Reforms and Policy Learning in the Netherlands’, Journal of Health Politics, Policy and Law 30 2005, 189-209. 27 nader worden gekeken naar politieke, maatschappelijke en culturele veranderingen die in de onderliggende periode plaatsvonden.

Deel 2: Een nieuw denken over burger en (verzorgings)staat

Hoofdstuk 1: Van maakbaarheid naar markt in de politiek

‘Het meest progressieve kabinet ooit’: de maakbare samenleving van Joop den Uyl

In het vorige deel heb ik slechts in het voorbijgaan hier en daar aandacht besteed aan de politieke constellaties waaronder de Nederlandse samenleving in de onderliggende periode werd geregeerd. Na de regeringsperiode van het kabinet-Den Uyl van 1973 tot 1977, regeerden de facto twee kabinetten onder premier Dries van Agt, waarna in 1982 Ruud Lubbers het stokje zou overnemen en tot 1994 zou regeren (hoewel de PvdA de VVD verving in Lubbers-III, dat van 1989 tot 1994 liep).67 Hiermee lijkt de voor de hand liggende aanname, dat wat tussen 1974 en 1987 plaatsvond in het denken over de zorg simpelweg een ontwikkeling van een linkse naar een rechtse politiek weerspiegelde, gerechtvaardigd. Maar waarvan was deze ontwikkeling een afspiegeling? Voor een antwoord op deze vraag is een nadere onderzoeking van sociaal-economische én culturele omslagen noodzakelijk.

Het kabinet van Joop den Uyl dat in 1973 aantrad, bestond uit een coalitie van de links-progressieve partijen PvdA, D66 en PPR (Politieke Partij Radikalen) en de confessionele partijen ARP (Anti-Revolutionaire Partij) en KVP. De drie linkse partijen bezetten in dit kabinet tien ministersposten, tegenover de zes die de confessionelen toebedeeld kregen. Hiermee was het kabinet ‘het meest progressieve’ ooit.68 Dat deze samenstelling van partijen in 1973 echter het mandaat van de Nederlandse bevolking kreeg was te danken aan een aantal ontwikkelingen. Ten eerste was de Nederlandse economie zoals gezegd in de twee decennia na de Tweede Wereldoorlog eigenlijk alleen maar aangetrokken; in de jaren ’50 was het bnp jaarlijks gemiddeld met 4,5% gestegen, en in de jaren ’60 steeg deze jaarlijkse groei zelfs tot 5%. Deze groei weerspiegelde zich in de werkgelegenheid, die in de jaren ’60 op bijna 100% lag. Bovendien veranderde de aard van het meeste werk in Nederland: ten koste van onder andere boeren en arbeiders groeide de dienstensector

67 http://www.parlement.com/id/vh8lnhronvw3/kabinet_lubbers_iii_1989_1994, geraadpleegd op 2-4-2015. 68 A.H.M. Kerkhoff en W.P.M. Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten’, 749; http://www.parlement.com/id/vh8lnhronvw9/kabinet_den_uyl_1973_1977, geraadpleegd op 2-4-2015. 30 enorm. Deze ontwikkeling hing samen met veranderende opleidingsniveaus: tussen 1950 en eind jaren ’60 nam de scholingsgraad met bijna 10% toe, meest in het hoger onderwijs.

Ook het loon steeg in deze periode jaarlijks gemiddeld met zo’n 6%. Dit alles had invloed op de koopkracht van Nederlandse burgers, waardoor zich naar Amerikaans model een consumptiemaatschappij in Nederland begon te vormen.69

Een punt dat steeds nijpender werd in het licht van deze ongebreidelde welvaart, was dat er in het Nederlandse inkomensbestand nog forse ongelijkheid bestond, en dat collectieve voorzieningen bovendien niet voor iedereen even toegankelijk waren. Deze simultane ontwikkelingen van welvaart en achterstand leidde politieke partijen van allerlei kleur – maar met de Partij van de Arbeid voorop – ertoe vanaf de jaren ’50 de verzorgingsstaat steeds verder uit te bouwen. De overheid kreeg door regulering steeds meer bevoegdheden toegekend om de economie, het maatschappelijk leven en de toegang tot voorzieningen voor Nederlandse burgers te stimuleren en zo ongelijkheid, achterstand en ongemak maximaal terug te brengen. Dit alles werd mogelijk gemaakt door de economische speelruimte. Hierbij moet benadrukt worden dat niet enkel rode partijen zich inzetten voor de uitbouw van het sociale vangnet. De katholieken hadden sinds de Eerste Wereldoorlog een vaste plek in de regering bezet, en zelfs de liberalen gingen (zij het morrend) mee met de verregaande collectivisering van het maatschappelijk leven.70

Op cultureel gebied speelden zich andere wezenlijke ontwikkelingen af, waarop de staat niet zo gemakkelijk invloed kon uitoefenen. Een lossere seksuele moreel maakte zich meester van grote delen van de bevolking, en deze ontwikkeling hing samen met en kon gefaciliteerd worden door een toenemende ontkerkelijking en ontzuiling.71 Hierbij kwam een verandering in de traditionele gezagsverhoudingen en een soms kritische, soms speelse aanval op traditionele machtsstructuren. Zo zorgden feministische actiegroepen als Man Vrouw Maatschappij (1968) en Dolle Mina (1970) voor kritiek op een door mannen beheerste maatschappelijke orde, en leidden acties door Provo en de bezetting van het Maagdenhuis van de UvA in 1969, door studenten die om meer democratische inspraak

69 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 292-294. 70 Idem, 294-295. Mijlpalen van de verzorgingsstaat waren bijvoorbeeld de Algemene Kinderbijslagwet uit 1963, de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering uit 1967, de Algemene Bijstandswet uit 1965 en, zoals bekend, de AWBZ uit 1968. 71 Idem, 296-297. 31 riepen, tot een breed gevoeld verlangen naar een echte ‘participatiesamenleving.’72 Door deze roep, samen met de afbrokkeling van steun voor de traditionele (confessionele) partijen, slaagden de PvdA en een nieuwe, progressieve partij als D66 er na een ellenlange formatie in een progressief kabinet te vormen.

Wat was nu de betekenis van het opschudden van het maatschappelijk bestel op zoveel fronten voor de gezondheidszorg? In 1964 en 1968 waren immers al de Ziekenfondswet respectievelijk de AWBZ ingevoerd, die een vangnet vormden van anders onbetaalbare zorg. Het punt is nu echter dat met het aantreden van het progressieve kabinet van Den Uyl de naoorlogse welvaart kon fuseren met het vooruitstrevende gedachtegoed van het kabinet tot de idee dat de samenleving als geheel ‘maakbaar’ was. Ongelijkheden en oneffenheden in de samenleving konden gladgestreken worden door middel van (vergaand) overheidsingrijpen. Deze ‘maakbaarheid’ richtte zich in de eerste plaats op “een fundamenteler verandering van onze samenleving, gericht op spreiding van inkomen, bezit, macht, kennis en zeggenschap”73, en legde de verantwoordelijkheid voor deze verandering primair bij de overheid. Dit ‘maken’ van de samenleving was echter geen doelloos streven, maar veronderstelde een eindpunt: “[Het kabinet] wenst voorrang te geven aan de verbetering van de kwaliteit van het bestaan[…]boven een slaafs volgen van technische ontwikkelingen. Het wenst welvaart te richten op welzijn.”74

Dat onder dit welzijn ook gezondheidszorg moest worden verstaan was evident: een goede gezondheid diende immers als ondergrond voor de mogelijkheid tot maximale “ontwikkeling en ontplooiing van mensen en groepen in onze samenleving.”75 Aan de verantwoordelijkheid van de overheid voor de gezondheid van haar burgers werd dan ook niet getwijfeld. Al in Keerpunt ’72, het regeerakkoord van de drie progressieve partijen die later in het kabinet-Den Uyl zouden belanden, werd breed ingezet met het nieuwe toverwoord: “Welzijnsbeleid in deze zin is een totaalbeleid dat herkenbaar dient te zijn in elk onderdeel van het nieuwe beleid. Niet alleen bij vorming, gezondheidszorg, stadsvernieuwing[…]”.76 Hiermee is niet gezegd dat het in 1973 aangetreden kabinet de

72 Idem, 297-303. 73 Handelingen II, 1972-1973, 41 (regeringsverklaring kabinet-Den Uyl, 28-5-1973), p. 1565. 74 Handelingen II, 1972-1973, 41, p. 1565. 75 Idem, 1566. 76 Keerpunt 1972. Regeerakkoord van de progressieve drie (Amsterdam 1972) 5. 32 ogen sloot voor de financiële realiteit. Den Uyl kenschetste deze in de regeringsverklaring meteen als “verre van rooskleurig”.77 De oliecrisis zou weliswaar pas een half jaar later uitbreken, maar de progressieven zagen dat er een kentering had plaatsgevonden in de ongebreidelde groei van de jaren ’60. Hiertoe werd dan ook al op enkele adviezen tot efficiënter beleid uit de Structuurnota vooruitgelopen in de regeringsverklaring. Dat deze nota een jaar later desondanks de grootse ambitie tot overheidsregie van de zorg kon tentoonspreiden, gaf blijk van de kracht van de maakbaarheidsgedachte onder het kabinet- Den Uyl.

De maakbaarheid zou uiteindelijk echter een droom blijken, zij het een hardnekkige. Dat de formatie van het kabinet-Den Uyl in totaal 151 dagen had geduurd, was een teken van zowel de weerbarstigheid van de Nederlandse partijpolitiek als van het feit dat niet de hele Nederlandse bevolking werd meegesleept door de hervormingsdrang van de jaren ’60.78 De tegenstellingen die dit opriep speelden eigenlijk continu een rol gedurende de regeerperiode van het kabinet, die in belangrijke mate gekenmerkt werd door het uitblijven van echt fundamentele hervormingen op het sociaal-maatschappelijke vlak. Hier bovenop kwam zoals gezegd na een half jaar de oliecrisis van augustus 1973, die tot in de jaren ’80 zijn weerslag zou hebben op de staatskas. Dit was een ongelukkige klap voor het hervormingsstreven, dat het moest hebben van een gunstige economische situatie om een veelomvattende overheid te kunnen blijven financieren. Maar het is de vraag of de ‘welzijnsstaat’ er was gekomen, zelfs als de spreekwoordelijke bomen tot in de hemel waren blijven groeien in de jaren ’70. Toen het kabinet-Den Uyl in maart 1977 klapte op een (veelzeggende) ruzie omtrent de vraag of onteigende grond naar gebruikswaarde of marktwaarde verkocht moest worden, was dit simpelweg de druppel die de emmer deed overlopen. De anti-autoritaire wijze waarop premier Den Uyl de ‘participatiedemocratie’ in het Haagse had geprobeerd te introduceren, bleek niet goed te rijmen met de klassieke Nederlandse compromispolitiek.79

77 Handelingen II, 1972-1973, 41, 1567. 78 Den Uyl zei hierover zelf in de regeringsverklaring: “Het kabinet dat vandaag voor de Kamer treedt is, zegt men, uit nood geboren. Het is er alleen, omdat een alternatief ontbreekt[…]Het is[…]het enige kabinet, dat[…]geacht kan worden in voldoende mate steun in de volksvertegenwoordiging te zullen ondervinden.” (Handelingen II, 1972-1973, 41, 1563). Vanuit dit perspectief is het ook tekenend dat de partijbureaus van de drie progressieve partijen zich in Amsterdam bevonden, het hart van de nieuwe ‘permissive society’. 79 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 310-312; http://www.parlement.com/id/vh8lnhrouwxb/kabinetscrisis_1977_grondpolitiek, geraadpleegd op 3-4-2015. 33

Van maakbaarheid naar no-nonsense: Van Agt tot Lubbers

Toen de PvdA in 1977 ondanks een enorme winst in de Tweede Kamer (van 43 naar 53 zetels) dan ook niet terugkeerde in de regering was dat misschien een schok voor de partij, maar geen geheel onvoorspelbare. De confessionele partijen KVP en ARP, die in de regering- Den Uyl hadden gezeten, hadden zich in 1977 met de CHU (Christelijk-Historische Unie) op een gezamenlijke lijst gepresenteerd en hiermee een stevige aanhang vergaard (in 1980 zouden de drie partijen fuseren tot het CDA). Dit bleek voldoende om een regering te vormen met de VVD. Deze had, onder leiding van Hans Wiegel, tijdens de regeerperiode van Den Uyl zonder ophouden het uitgavenpatroon van de progressieve partijen bekritiseerd, en was daarvoor beloond met een grote zetelwinst in de verkiezingen (van 22 naar 28 zetels).80

De omslag naar een nieuw bestel werd tot uiting gebracht in de nota Bestek ’81, het al genoemde economische beleidsplan van het kabinet-Van Agt uit 1978. Dit document verwoordde krachtig de neergang in de economie vanaf halverwege de jaren ’70. “[…]de ervaring die tienduizenden onder ons de laatste jaren hebben moeten verwerken toen het bedrijf waaraan zij[…]verbonden waren, voorgoed de poorten moest sluiten, en de ervaring van zovele jonge mensen die na hun schoolopleiding de deuren naar de maatschappij gesloten vinden[…]Daarom staat in het regeerakkoord het terugdringen van werkloosheid en inflatie voorop.”81 Deze grauwe blik op de (financiële) realiteit vertoonde een sterk contrast met de optimistische visie die Joop Den Uyl slechts vijf jaar eerder uiteen had gezet in zijn regeringsverklaring. In de nota uit 1978 werd niet meer uitgegaan van een grote visie voor de maatschappij die door overheidsingrijpen tot stand gebracht moest worden, maar eerder van een beleid gericht op matiging en soberheid.

De nota wilde deze bezuinigingen primair bewerkstelligen door middel van a) het terugdringen van de werkloosheid, b) het terugdringen van de collectieve lasten en c) het faciliteren van het bedrijfsleven. Hiertoe zou zo’n tien miljard gulden moeten worden ‘omgebogen’.82 Burgers moesten er vrede mee vinden dat de koopkracht de komende jaren niet toe zou kunnen nemen. Op het vlak van de verhouding collectief-privaat viel echter op dat het bedrijfsleven gefaciliteerd moest worden, maar niet ten koste van de overheid.

80 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 315-317. 81 Bestek ’81, 5. 82 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 317; Bestek ’81, 8. 34

Weliswaar moest er actief gestroomlijnd worden in voorzieningen als uitkeringen (door bijvoorbeeld beleid gericht op het actief opsporen van misbruik), maar de inzet op groei van het bedrijfsleven betekende nog niet een vermarkting van diensten die in de verzorgingsstaat tot de verantwoordelijkheid van de overheid behoorden. Eerder moesten de twee wegen tot bezuiniging los van elkaar worden bewandeld.83

Dit omdat het kabinet-Van Agt weliswaar een halt wilde toeroepen aan de forse overheidsuitgaven van de voorgaande decennia, maar tegelijkertijd vast probeerde te houden aan de rol die Den Uyl de overheid had toebedeeld: het garanderen van het welzijn van haar burgers. Naast het pessimistisch gestemde Bestek ’81 presenteerde Van Agt in de regeringsverklaring van zijn eerste kabinet namelijk drie uitgangspunten. Het kabinetsbeleid voor de komende vier jaar zou zich laten leiden door “bekommernis om mensen in verdrukking en eerbiediging en ondersteuning van verantwoordelijkheid van mensen voor eigen en elkaars welzijn.”84 Hiertoe diende door de overheid een maatschappij te worden geschapen die rechtvaardig was, burgers in staat stelde zich optimaal te ontplooien, en zorgvuldig omging met de natuur waarover zij beschikte. Aan met name dit laatste punt van rentmeesterschap valt misschien nog het meeste de christelijke signatuur van het kabinet af te lezen. Hoe het ook zij, tekenend is dat de nadruk op deze uitgangspunten in de regeringsverklaring voorafging aan de bespreking van het sociaal-economisch en financieel beleid.85

Hoe anders was dit met het aantreden van Ruud Lubbers als premier in 1982. Zoals in hoofdstuk 1 al werd vermeld, kwam er van de meest ingrijpende bezuinigingen of ‘ombuigingen’ uit Bestek ’81 weinig terecht wegens onder meer stakingen door ambtenaren, die hard getroffen zouden zijn door de voorgestelde plannen.86 Het falen van de beleidsvoornemens van de kabinetten-Van Agt was echter zodanig, dat het tekort op de begroting van 3,8% in 1977, naar 8,2% in 1981 was gestegen.87 Toen het nieuwe CDA/VVD-

83 Zie bijvoorbeeld Bestek ’81, 7. 84 Handelingen II, 1977-1978, 10 (regeringsverklaring kabinet Van Agt-I, 16-1-1978), p. 332. 85 Idem, 332. Het is natuurlijk de vraag in hoeverre de volgorde van onderwerpen in een regeringsverklaring daadwerkelijk de prioriteit weerspiegelt die in de praktijk aan elk van de onderwerpen wordt gegeven. Maar het lijkt tekenend dat de verklaring uit 1978 begint met de Uitgangspunten, om vervolgens Welzijn in de tweede paragraaf te bespreken. Het financiële beleid - zij het een stuk uitgebreider besproken dan de andere onderwerpen – begint pas op pagina 335. 86 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 317. 87 Idem, 318. 35 kabinet onder Lubbers aantrad was de stemming over hoe het schip van staat bestuurd moest worden dan ook definitief omgeslagen.

De nieuwe CDA-premier viel met de deur in huis. Waar Van Agt in zijn regeringsverklaring nog een middenweg probeerde te vinden tussen de noodzaak tot bezuinigen en het behouden van de verworvenheden van de verzorgingsstaat, kondigde Lubbers ondubbelzinnig aan dat er magere jaren voor de deur stonden. Alleen door soberheid van de kant van overheid én burgers kon het economisch zwaar weer dat Nederland teisterde het hoofd worden geboden. “De Regering is ervan uitgegaan dat niet alleen de overheid zich beperkingen zal opleggen in de komende jaren, maar dat ook de burgers zich zullen matigen.”88 Ook Lubbers-I beoogde het gat in de begroting te dichten door zich te richten op werkgelegenheid, vermindering van de overheidstekorten en het versterken van de private sector.89 Uit de retoriek van de regeringsverklaring bleek echter dat overheid en markt hiertoe niet meer los van elkaar herschikt moesten worden, maar dat het één ten koste van het ander zou gaan.

Met betrekking tot de verhouding publieke-private sector in het algemeen, moesten “verschillende vormen van privatisering, waaronder het meer door de burgers zelf laten doen wat nu door de overheid gedaan wordt, en toepassing van het profijtbeginsel, zoveel mogelijk bevorderd worden.”90 Daarnaast moest het rendement van overheidshandelen scherper in de gaten gehouden worden; de aansluiting met marktpartijen moest daarin bestaan “dat van nu af aan overheidsmaatregelen systematisch zullen worden getoetst op hun effecten op het bedrijfsleven.”91 Aan de andere kant besteedde Lubbers in zijn verklaring relatief veel aandacht aan het verminderen van de regelzucht van de overheid, waarvoor met name de VVD zich sinds het optuigen van de verzorgingsstaat had sterk gemaakt. Teneinde de “voor burger en maatschappij beklemmende regeldichtheid”92 te beperken, moest er onder het nieuwe kabinet fors worden ingezet op deregulering en het verzwakken van de greep van de overheid op sectoren die volgens Lubbers beter aan het vrije veld van markt en maatschappij konden worden overgelaten.

88 Handelingen II, 1982-1983, 21 (regeringsverklaring kabinet Lubbers-I, 22-11-1982), p. 635-636. 89 Idem, 635. 90 Idem, 636. 91 Idem, 636. 92 Idem, 643. 36

Dit algemene verschuiven van verantwoordelijkheden van overheid naar markt hoefde in principe niet het einde van de verzorgingsstaat te betekenen – slechts een inkrimping daarvan. Maar vanuit het kader van welzijn en gezondheidszorg waren twee specifieke ontwikkelingen bij het aantreden van Lubbers tekenend. Ten eerste vertoonde de taal van de regeringsverklaring een verschuiving richting een nieuw model van de burger. De verzorgingsstaat moest volgens Lubbers niet enkel worden herschikt vanwege financiële, bureaucratische en professionaliseringsontwikkelingen, ook mocht de burger in tijden van schaarste op zijn “eigen verantwoordelijkheid en eigen initiatief”93 worden aangesproken. In de tweede paragraaf van het volgende hoofdstuk wordt nader op dit punt ingegaan. Dat bovendien het welzijnsideaal van Den Uyl kort na de verklaring definitief ten val gebracht zou worden door de nieuwe coalitie van CDA en VVD, blijkt uit het stranden van de Kaderwet Specifiek Welzijn. Deze wet, die tot doel had gehad zorg- en welzijnsvoorzieningen onder één groot planningsregime te brengen, was het sluitstuk geweest op de maakbaarheidsideologie van het kabinet-Den Uyl. Maar Brinkman, de nieuwe CDA- bewindsman bij Volksgezondheid, moest weinig hebben van de wijze waarop de overheid de grip op het welzijnsveld ingrijpend zou versterken. Onder het mom van zelfredzame burgers en een ‘zorgzame’ samenleving in plaats van een grote verzorgingsstaat, werd de kaderwet en de daarmee vervlochte planningsideologie onder zijn ministerschap al spoedig verworpen.94

93 Idem, 641-642. 94 De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 185. 37

Hoofdstuk 2: Een zakelijke overheid voor zakelijke burgers

Denken over de ‘BV Nederland’: het nieuwe zakelijk elan van de jaren ‘80

“Ambtenaren moeten tegenwoordig op een klantgerichte manier werken, en veel meer aandacht besteden aan hun output (produkten) en input (informatievoorziening)[…]Bedrijfsvoering die lijkt op de manier zoals ondernemingen dat doen, is aan de orde van de dag [in de overheid].”95 Toen deze schets van het overheidshandelen in 1988 werd geschreven, was het tweede kabinet-Lubbers al lang en breed onderweg. Maar het pad dat met het aantreden van Lubbers in 1982 was ingeslagen had kennelijk vruchten afgeworpen: de auteur van het boek De zakelijke ambtenaar – voorafgegaan door een voorwoord van secretaris-generaal Wolter Lemstra van VROM – constateerde dat de overheid eind jaren ’80 werd gekenmerkt door een zakelijker insteek dan voorheen. Het privatiserings- en dereguleringsbeleid waarop Lubbers in 1982 aanstuurde had niet alleen geleid tot een feitelijke verschuiving van overheidslasten naar maatschappij en bedrijfsleven, ook had er in de tussenliggende jaren een cultuuromslag plaatsgevonden. Klantgerichtheid en managementtaal in de overheidsburelen waren hiervan slechts de meest zichtbare voorbeelden.

Dat het geciteerde managementboek voor ambtenaren werd ingeleid door de S-G van VROM was veelzeggend. Sinds 1982 werd op dit milieuministerie de scepter gezwaaid door Pieter Winsemius, een natuurkundige die bij consultant McKinsey zijn strepen had verdiend met adviezen over deregulering in de milieusector. Dat een voormalig bedrijfsman op het ministerie van milieu terechtkwam riep meteen twijfels op over welke belangen er onder de nieuwe minister nu eigenlijk behartigd zouden worden. 96 Maar in het eerste kabinet onder Lubbers was het moeilijk bewindslieden te vinden die géén banden met het bedrijfsleven of de commercie hadden. Zo bevonden zich onder de ministersploeg van Lubbers voormalig advocaten, bedrijfsdirecteuren en zelfs een bankdirecteur.97 Lubbers had zijn ploeg doelbewust samengesteld met het oogmerk zijn beleidsvoornemens te vergezellen van een nieuw ‘elan’ in de wijze waarop de overheid bestuurd diende te worden. Onder

95 H. Buurma, De zakelijke ambtenaar (Alphen aan den Rijn: Samsom 1988) 11. 96 S. Keulen, Monumenten van beleid. De wisselwerking tussen Nederlands rijksoverheidsbeleid, sociale wetenschappen en politieke cultuur, 1945-2002 (Hilversum: Verloren 2014) 180. 97 http://www.parlement.com/id/vh8lnhronvw5/kabinet_lubbers_i_1982_1986, geraadpleegd op 20-4-2015. 38 deze bestuurlijke constellatie werd het dan ook al snel mode om te spreken over ‘no nonsense’-beleid, dat ertoe moest dienen de ‘BV Nederland’ te ‘managen’.98

Door het gebruik van dit soort termen, de samenstelling van zijn ministersploeg, en de wende naar meer markt, werd Lubbers (achteraf) gezien als de voornaamste aanjager van het neoliberaal overheidsbeleid in Nederland.99 Dit was een beleid waarin het aanstellen van Wisse Dekker als adviseur over de gezondheidszorg in 1987 perfect paste. Het is echter van belang nader stil te staan bij de oorzaken die deze ontwikkeling mogelijk maakten, en om de vraag te stellen of het beleid van Lubbers naast oorzaak niet juist ook als een symptoom van een bredere mentaliteitsverschuiving ten aanzien van de inrichting van de staat moet worden begrepen. Dat met een mandaat voor een coalitie tussen VVD en CDA burgers konden rekenen op een koers op rechts was niet verwonderlijk. Maar er was in deze periode meer gaande dan enkel een verschuiving in politieke kleur: vanuit alle politieke richtingen werd er vanaf eind jaren ’70 namelijk diepgravend herbezonnen op de rol en verantwoordelijkheden van de overheid.

Onder de oppervlakte van de noodzaak tot bezuinigen en de aloude strijd tussen politiek links en rechts, begon tegen het einde van de jaren ’70 de gedachte te broeien dat de verzorgingsstaat monsterlijke proporties had aangenomen. Deze gedachte begon zich nu echter, in tegenstelling tot voorheen, uit te breiden tot buiten de bekende VVD-kringen waarin altijd voor minder overheid was gepleit. Daarbij stond de kritiek op het maakbaarheidsideaal van Den Uyl en de verzorgingsstaat eigenlijk op twee pijlers: een staatsrechtelijke en een meer vanuit de burger (en patiënt) beredeneerde. In de volgende paragraaf van dit hoofdstuk bespreek ik die tweede pijler. In deze paragraaf staat de ‘interne’ ontwikkeling die tot meer marktdenken in politiek en overheid zou leiden – ook met betrekking tot de gezondheidszorg – centraal.

Zoals we zagen was het kabinet-Van Agt I nog voorzichtig met het loslaten van de pretenties van Den Uyl tot het ‘maken’ van de samenleving door middel van

98 Keulen, Monumenten van beleid, 182-183. 99 Aerts e.a., Land van kleine gebaren, 321. Filosoof Hans Achterhuis ziet de opkomst van het neoliberale gedachtegoed van minder overheid en meer markt juist als een sluipende transitie, die zich in Nederland eigenlijk geleidelijk en vrij geruisloos voltrok. (H. Achterhuis, De utopie van de vrije markt (Rotterdam: Lemniscaat 2010) 96-98). Op de rol van Achterhuis met betrekking tot de markt in de zorg kom ik in de volgende paragraaf uitgebreid te spreken. 39 overheidsbeleid. Weliswaar werd in Bestek ’81 gepleit voor een economisch rechtser beleid, op sociaal vlak moest de overheid de eindverantwoordelijkheid behouden voor het wel en wee van (kwetsbare) burgers. Dat er desondanks nagedacht begon te worden over de houdbaarheid van deze veelomvattende taakopvatting voor de overheid, begon aan het einde van Van Agt-I helder te worden.

Twee sprekende voorbeelden uit de vroege jaren tachtig geven een indicatie van deze omwenteling in het denken over de rol van de overheid, nog vóórdat met Lubbers het tijdperk van de verzakelijking expliciet werd ingeluid. Ten eerste presenteerde in juni 1981 de ‘Adviescommissie inzake het industriebeleid’ het rapport Een nieuw industrieel elan. Deze commissie was door de Minister van Financiën belast geweest met de taak concrete adviezen te geven ten aanzien van de herschikking van het Nederlandse industriebeleid, nadat een jaar eerder de WRR de (financiële) problematiek binnen die sector al in kaart had gebracht.100 Tekenend was echter dat voor de concrete adviezen niet de WRR werd benaderd, maar Shell-topman Gerrit Wagner. Deze kreeg, zes jaar vóórdat Wisse Dekker als captain of industry de gezondheidszorg onder de loep zou nemen, als eerste grote bedrijfsman dus een zware adviseursverantwoordelijkheid opgelegd onder Van Agt. Ondanks deze eerste stap om adviseurs vanuit het bedrijfsleven te verkiezen boven de geijkte adviesraden van de overheid,101 kwam er van Wagners voorgestelde maatregelen in eerste instantie nog niet zoveel terecht. De beoogde middelen om de industrie uit het slop te halen waren welbeschouwd al meer marktgericht, maar nog niet echt drastisch.102 Desondanks reageerden de PvdA-ministers in de regering op heftig verzet uit de vakbondsbeweging tegen de bezuinigingen die zouden volgen op implementatie van het plan, door uit het kabinet te stappen.103 Toen Lubbers meer dan een jaar later aantrad als premier, werd het

100 Zij had dit gedaan in het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (Den Haag: Staatsuitgeverij 1980). 101 Dit proces zou zich in de komende jaren verder voltrekken en zo de invloed van de WRR verkleinen (Keulen, Monumenten van beleid, 183). 102 Geadviseerd werd onder meer ondernemingssteun om te zetten in stimulering van ondernemingen, maar ook (politiek een stuk gevoeliger) het actief beheersen van de loonkostenstijging door deze op marktnormen te enten. Rapport Een nieuw industrieel elan (Adviescommissie inzake het industriebeleid) (Den Haag: Staatsuitgeverij 1981) 5-7. 103 Aerts e.a., 319. 40

‘nieuw industrieel elan’ echter meteen tot een van de topprioriteiten van het kabinet gebombardeerd.104

Was het precedent dat geschept werd door het inschakelen van een topbestuurder van een miljardenbedrijf nog enigszins verklaarbaar vanuit de behoefte om ‘het veld’ de politiek zelf te laten informeren, een jaar later werd de idee van de overheid als centraal plannende instantie zélf grondig aan de kaak gesteld, en dit nog wel vanuit onverwachte hoek. In 1982 publiceerde Paul Kalma, medewerker en later directeur van het onderzoeksbureau van de PvdA (de Wiarda Beckmanstichting) De illusie van de ‘democratische staat’. Met dit boek verwoordde hij een fundamentele onvrede die zich sinds enkele jaren van de socialistische partijgelederen meester begon te maken. Kalma nam namelijk de handschoen op die al in 1978 door een zeer kritische PvdA-werkgroep was neergeworpen, om vanwege “de negatieve effecten van de verzorgingsstaat[…]het gebrek aan (be)sturend vermogen van de staat en[…]het onvoldoende functioneren van de democratische organen” de rol van de staat en de politieke partij eens kritisch te herzien.105 Volgens de werkgroep ontbrak het de PvdA eind 1978 – zo kort na de regering van Den Uyl – fundamenteel aan visie. Hiertoe kwam nu Kalma met zijn “politieke handgranaat”.106 Centraal in het boek stond een frontale aanval op de ‘illusie’ die de voorgaande twintig jaar het socialistische gedachtegoed had beheerst, dat “De maatschappij [als] object van besturing door de staat” moest worden beschouwd.107 Deze planningsgedachte, die vanaf de uitbouw van de verzorgingsstaat na de oorlog centraal had gestaan in (met name) de socialistische partij, ging terug op oudere, sociaal-radicaler opvattingen over de rol van de staat. Maar inmiddels was zij volgens Kalma door de tijd ingehaald, en moest er grondig worden nagedacht over nieuwe manieren om na te denken over de verhouding staat- maatschappij. Een uitweg kon door hem gevonden worden als “De maatschappij…niet meer [wordt] opgevat als een handelend, haast met menselijke eigenschappen begiftigd subject

104 Keulen, Monumenten van beleid, 183. Zie ook het overlijdensbericht van Wagner in Trouw, waarin wordt gesteld dat hij met zijn rapport het bedrijfsleven “uit het verdomhoekje [haalde], waar het in de jaren zeventig was beland.” (‘Waardering voor Shell-topman kwam later’, Trouw 10-10-2003, via http://www.trouw.nl/tr/nl/4324/Nieuws/article/detail/1762585/2003/10/10/Waardering-voor-Shell-topman- kwam-later.dhtml, geraadpleegd op 21-4-2015). 105 J.Th.J. van den Berg, ‘Woord vooraf’, in: P. Kalma, De illusie van de ‘democratische staat’ (Deventer: Kluwer 1982) 7. 106 Idem, 8. 107 P. Kalma, De illusie van de ‘democratische staat’, 18. 41 dat hetzij zichzelf bestuurt (liberalisme), hetzij zich door een instantie die haar representeert, de staat, laat besturen (socialisme), maar als een verhouding tussen subjecten.”108 Om weer vanuit de overheid in termen van zo’n verhouding te denken en te handelen, waren onder meer decentralisatie en het geven van een nieuwe impuls aan een betekenisvol publiek debat noodzakelijk.109 Het primaat tot organisatie van de samenleving moest niet meer bij de staat, maar bij de samenleving zelf gelegd worden.110

Deze twee voorbeelden dienen slechts als (belangrijke) illustraties van een herwaardering in het denken over de overheid én het handelen van die overheid zelf in de vroege jaren ‘80. Zij laten zien dat het fundament van een overheid die minder zou ingrijpen en zich meer op maatschappij en markt zou richten, al deels gelegd was vóórdat Lubbers aantrad. De druk om af te stappen van de planningsideologie werd vervolgens weliswaar verhoogd door de harde werkelijkheid van de financiële crisis, maar het is wezenlijk om te beseffen dat het draagvlak voor een nieuwe overheidsideologie vanaf het einde van de jaren ’70 juist ook in socialistische kringen begon te groeien.

Het is onbetwistbaar dat met Lubbers deze ideologie snel en agressief werd doorgevoerd. Dat de teneur in het overheidsbeleid in een rap tempo veranderde, van ingrijpen om de maatschappij te sturen naar ‘managen’ om de boel maar bij elkaar te houden, blijkt alleen al uit stevige reorganisaties in de bureaucratie van de Rijksoverheid. Het tijdperk van privatisering en grootschalige afslanking zou pas vanaf ca. 1989 inzetten, maar de cultuurverschuiving werd al snel zichtbaar in bijvoorbeeld planningsafdelingen: “…deze verdwenen in de jaren tachtig al snel weer uit de organogrammen of gingen voortaan als meer no-nonsense klinkende afdelingen ‘beheer’ door het leven.”111 Over de uit het bedrijfsleven afkomstige ministers onder Lubbers heb ik hierboven al geschreven. Aan het einde van de jaren ’80 bleken ambtenaren zelf echter ook aangestoken door het

108 Idem, 22. 109 Idem, 123-124, 111-117. 110 Zie ook de Den Uyl-lezing die Wouter Bos op 25 januari 2010 uitsprak, waarin hij stelde dat Kalma “als één van de eersten afstand van de sterke, plannende staat” nam (http://vorige.nrc.nl/multimedia/dynamic/00269/25__21e_Den_Uyl_lez_269360a.pdf, p. 4). In de volgende paragraaf plaats ik de kritiek op de grote verzorgingsstaat echter al wat eerder. 111 Keulen, Monumenten van beleid, 188. 42 marktvirus: in 1989 wilde meer dan de helft van de hoge ambtenaren niets liever dan de overstap naar het bedrijfsleven maken.112

De verzorgingsstaat: van ontplooiing naar afhankelijkheid?

Deze ‘nieuwe zakelijkheid’ dient enerzijds gezien te worden als een cultuuromslag in de wijze waarop men zich in de overheid begon te gedragen. Dat deze manier van denken en handelen medio jaren ’80 ook vat kon krijgen op de verzorgingsstaat en de gezondheidszorg ligt echter niet per se in het verlengde daarvan. De rode lijn die van 1974 tot en met 1987 door plannen de gezondheidszorg in te richten heen liep, was immers de solidariteit en bescherming van (arme) patiënten. Die bescherming – zo erkende ook Dekker in 1987 – leek slecht te rijmen met het vatten van zorg in termen van een ‘product’ dat vermarktbaar was en waarover concurrentie bedreven kon worden. Hoe kon het dan dat Lubbers er in 1987 op vertrouwde genoeg draagvlak te hebben om een bedrijfsman als hoofdadviseur over de gezondheidszorg aan te stellen, en hoe kan het dat het rapport Bereidheid tot verandering vrijwel unaniem positief werd ontvangen?113

Voor een antwoord op deze vragen moet er, net als in de vorige paragraaf, gekeken worden naar ontwikkelingen die al waren ingezet vóórdat met Lubbers goed en wel het pad richting meer marktdenken werd ingeslagen. Waar Paul Kalma in 1982 op het niveau van de politiek de ideologische fundamenten achter de overheidsplanning op de korrel nam, waren er vanuit meer maatschappelijke hoek al enkele jaren kritische geluiden te horen over de kwalijke gevolgen van de verzorgingsstaat voor de rol en betekenis van de burger en de patiënt. Deze ontwikkeling moet volgens mij nu als instrumenteel beschouwd worden in het ontstaan van een conceptuele voedingsbodem voor het marktdenken, dat Wisse Dekker in 1987 over de zorg zou uitstorten. Dat deze voedingsbodem paradoxaal genoeg aanhaakte bij zowel sentimenten aan de linker- als de rechterzijde van het politieke spectrum, kan voorts verklaren waarom de ‘marktideologie’ zo aantrekkelijk en hardnekkig is gebleken in de zorg.

Voor een begrip van de cultuurverschuiving die ten aanzien van de ‘gebruiker’ van zorg moest plaatsvinden voordat marktdenken in de gezondheidszorg bespreekbaar kon worden, moeten wij terugkeren naar het toverwoord van de regering Den Uyl: ‘welzijn’. In

112 Idem, 191. 113 Zie noot 68 hierboven en De Haan en Duyvendak, In het hart van de verzorgingsstaat, 227-228. 43 de regeringsverklaring uit 1973 stelde Joop Den Uyl dat welvaart gericht moest worden op welzijn. Hieronder viel ook de gezondheidszorg.114 De Zorgverzekeringswet en de AWBZ uit 1964 respectievelijk 1968 hadden een ondergrens gecreëerd voor het vangnet van de verzorgingsstaat. Maar onder Den Uyl zou de welzijnszorg – waaronder veel viel wat wij nu onder ‘mantelzorg’ zouden scharen, maar ook kinderbescherming en sociaal-cultureel werk – tot een ware welzijnsindustrie uitgroeien. In 1978 constateerde voormalig staatssecretaris van het ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk (CRM) Wim Meijer, dat de welzijnsvoorzieningen (breed geconcipieerd) goed waren voor in totaal 700.000 arbeidsplaatsen.115 Voor een indicatie van de omvang van de gezondheidszorg anno 1981: in die periode vonden er jaarlijks ongeveer 50 miljoen huisartsconsulten, 1,5 miljoen ziekenhuisopnamen, en 750.000 ingrepen plaats.116

Al deze welzijnsvoorzieningen waren er in de kern op gericht burgers in staat te stellen zich optimaal te doen ontplooien. Gezondheidszorg speelde daar vanzelfsprekend de rol in van het wegnemen van lichamelijke of mentale klachten door medische interventies. Maar aan het einde van de jaren ’70 begon de belofte van ontplooiing van burgers te wringen, nog los van de noodzaak om de kosten van de welzijnssector in het licht van de oliecrisis terug te brengen. Een fundamenteler punt werd aan de kaak gesteld: hoe ‘ontplooid’ en zelfredzaam konden patiënten en burgers ooit worden als ze voor ieder probleem konden aankloppen bij de overheid? Vanuit dit perspectief begon de reddingsboei die de verzorgingsstaat aanvankelijk had moeten zijn meer op een molensteen te lijken, die de bewegings- en ontplooiingsvrijheid van burgers juist fors beperkte. Hierbij speelden met name twee problemen. Ten eerste was door alle aanspraken waar burgers door de jaren heen recht op hadden gekregen de onderlinge solidariteit van iets vanzelfsprekends verworden tot iets dat ‘georganiseerd’ moest worden. Ten tweede was de genoemde zelfstandigheid van de burger door al deze aanspraken eigenlijk een holle leus geworden.

114 Zie noot 78 hierboven. Dat ‘welzijn’ in hedendaagse beleidstermen smaller is dan wat er in de jaren ’70 mee bedoeld werd, blijkt alleen al uit het feit dat Hendriks in 1974 de gezondheidszorg als een onderdeel van het bredere domein van de welzijnszorg zag (Hendriks, Structuurnota, 8). 115 W. Meijer, Welzijnsbeleid. Een keuze voor verandering van de maatschappij (Alphen aan den Rijn: Samsom Uitgeverij 1978) 12. 116 E. Veder-Smit, Nota Patiëntenbeleid 1981 (Den Haag: Staatsuitgeverij 1981) (Kamerstukken II, 1980-1981, 167771, nrs. 1-2) 7. Zonder referentiekader zeggen deze cijfers natuurlijk niet zoveel, maar in de periode tussen 1963 en 1980 was het aandeel van de gezondheidszorg in het bnp toegenomen van 4.2% naar 8.8% (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering van Welzijnsbeleid (Den Haag: Staatsuitgeverij 1982) 282). Er mag dus zonder schroom van een groeiende ‘industrie’ gesproken worden. 44

Deze kritieken zouden een forse impact hebben op het denken over de inrichting van de zorg in de jaren ’80.

Om te begrijpen hoe verstrekkend de welzijnsideologie onder Den Uyl aanvankelijk was geweest, loont het de moeite de woorden aan te halen van voornoemde Wim Meijer, staatssecretaris van het ministerie van CRM tussen 1973 en 1977. Deze publiceerde in 1978 een bundel waarin hij enkele toespraken uit zijn bewindsperiode samenvoegde, met de veelzeggende ondertitel Een keuze voor verandering van de maatschappij. Als tijdsdocument is dit boek dan ook ongeëvenaard. In een lezing uit 1974 vatte Meijer de ambitie van zijn net aangetreden kabinet op welzijnsbeleid ambitieus en hoopvol samen: “…de problemen waar de samenleving voor staat zijn vanuit de oude uitgangspunten aan te pakken[…]de koppeling van de ontwikkeling aan gelijkberechtiging, het ontplooien van de mens met al zijn mogelijkheden, de solidariteit als basis en het uitwerken van het kultuurbeleid op alle levensterreinen.”117 Een belangrijk deel van deze doeleinden zou te bereiken zijn door het uitbreiden van de welzijnsvoorzieningen in Nederland, zo was de gedachte. Maar in de inleiding op de bundel, vier jaar later geschreven, was Meijer al een stuk minder optimistisch gestemd over de heilzame werking van centraal gestuurd welzijnsbeleid op de Nederlandse burger. Weliswaar was de ‘welzijnsmarkt’ de voorgaande jaren geëxplodeerd, waarbij de overheid steeds meer verantwoordelijkheden op zich had genomen. Maar onder deze ontwikkeling was de ideologie van de verzorgingsstaat eigenlijk van twee kanten steeds meer onder druk komen te staan. Enerzijds zag Meijer dat de voorheen ‘spontane’ solidariteit nu georganiseerd moest worden.118 Anderzijds was in de voorgaande jaren juist ook kritiek vanuit de welzijnssector zelf ontstaan op de verstikkende greep van de overheid op het veld. “De krisis in de verzorgingsstaat[…]is[…]niet louter een financieringsvraagstuk. […]is de beleving van solidariteit[…]nog wel in overeenstemming te brengen met de vergaande professionalisering en institutionalisering?”119 Kort na het einde van het kabinet- Den Uyl, was volgens de staatssecretaris decentralisatie in de sector nog de enige uitweg uit deze impasse. Alleen zo kon “de organisatie van demokratie aan de basis van onze samenleving” plaats vinden.120

117 Meijer, Welzijnsbeleid, 67. 118 Idem, 20. 119 Idem, 20. 120 Idem, 22. 45

Deze twijfels kwamen uit de mond van een bewindsfiguur die een sleutelrol had gespeeld bij de uitbouw van de verzorgingsstaat. Twee jaar later, in 1980, werden soortgelijke kritieken op de weeffouten in de verzorgingsstaat echter frontaal geuit door een ‘gewone burger’, zij het een kritische: de filosoof Hans Achterhuis. Diens ironisch getitelde boek De markt van welzijn en geluk oogstte veel publieke belangstelling met de boude these dat de welzijnsindustrie burgers niet gelukkig en autonoom maakte, maar juist volstrekt afhankelijk van de zorgprofessionals waar zij zich aan toevertrouwden.121 Net als Paul Kalma kort daarna, is het interessante aan het uit de school klappen van Achterhuis dat hij vanuit links gedachtegoed kritiek leverde op de uitwassen van de verzorgingsstaat.122 Het decor waartegen zijn denken – en meer in het algemeen natuurlijk het socialistische denken – zich afspeelde was marxistisch, hoewel hij zich expliciet verzette tegen de tegenstrijdigheid van het oproepen tot revolutie en het tegelijkertijd steunen van een betuttelende bourgeois verzorgingsstaat.123 Meer specifiek ontleende Achterhuis zijn ideeën daarom aan de werken van de Oostenrijks-Mexicaanse filosoof Ivan Illich, die in de jaren ’70 furore maakte met sociale kritiek op allerlei instituten in de maatschappij, met bovenaan het onderwijs en de gezondheidszorg.

Kernwoord bij Illich was de ‘medicalisering’. Hiermee doelde hij op de wijze waarop een uitdijende gezondheidszorg tot steeds meer (al dan niet ingebeelde) kwalen bij burgers zou leiden en de medische professie veel macht zou geven om sociale controle uit te oefenen. Bovendien zou het gespreide bedje van de verzorgingsstaat tot het tegenovergestelde van onafhankelijke burgers leiden. Achterhuis nam deze these als rode draad in zijn hele verhaal, en parafraseerde Illich op zijn meest krachtig toen hij stelde: “Ieder mens wordt van de wieg tot het graf als patiënt verzorgd en behandeld. Dit leidt tot

121 Het boek beleefde (minstens) tien herdrukken, en een herwaardering ervan in NRC in juni 1997 stelde dat Achterhuis veel argumenten over het afhankelijk maken door de verzorgingsstaat had geponeerd, die bijna twintig jaar later als open deuren werden beschouwd omdat ze destijds zo raak waren geweest. (‘Hans Achterhuis: De markt van welzijn en geluk. Een kritiek van de andragogie, 1980’, NRC Handelsblad 6-6-1997, http://nrcboeken.vorige.nrc.nl/recensie/hans-achterhuis-de-markt-van-welzijn-en-geluk-een-kritiek-van-de- andragogie-1980, geraadpleegd op 13-3-2015). 122 Achterhuis doceerde in de periode ten tijde van schrijven filosofie aan andragogiestudenten. De ‘andragogie’ of ‘andragologie’ paste perfect in het welzijnsbeleid onder Den Uyl, als onderdeel van de sociale wetenschappen dat zich “tot doel [stelt]de volwassen mens bij te staan in zijn ontwikkeling tot mondigheid, autonomie, humaniteit en verantwoordelijkheid” (volgens de website van de ‘Kring Andragologie’, de alumnivereniging van andragogen van de UvA; http://alumni.uva.nl/alumniservices/auv/andragologie/andragologie, geraadpleegd op 29-4-2015). 123 Zie bijvoorbeeld H. Achterhuis, De markt van welzijn en geluk. Een kritiek van de andragogie (Baarn: Basisboeken Ambo 1980) 143-147. 46 een verlammende afhankelijkheid van professionele zorg, die zelfverzorging en autonomie kapot maakt.”124

Dit punt van kritiek was natuurlijk funest voor het tot dan toe geldende geloof in de maakbaarheid van de samenleving door middel van een grote welzijnsindustrie, en Achterhuis kon zich in een groot lezerspubliek verheugen. Vanuit het perspectief van marktwerking was er naast de nadruk op autonome en onafhankelijke burgers125 nog een element buitengewoon relevant aan de analyse van Achterhuis. Hij pleitte niet voor het opdoeken van de verzorgingsstaat ten gunste van de vrije markt; integendeel, hij bekritiseerde juist de wijze waarop het welzijnsveld gekenmerkt werd door ‘welzijnsmarketing’ en pogingen om in de voorgaande jaren een bedrijfscultuur in de welzijnsvoorzieningen te introduceren. Maar met één argument maakte hij het pad vrij voor een essentieel element van marktdenken in de zorg: de idee dat aanbod leidt tot vraag in zorgvoorzieningen, omdat de kennis over welke medische verrichtingen nodig zouden zijn nu eenmaal strikt in handen van artsen lag.126 Dit argument paste vanzelfsprekend goed bij een marktdenken waarin de vraag van de consument voorop zou komen te staan.

Dit soort voorbeelden dienen – net als het ‘industrieel elan’ van Shell-topman Wagner en het manifest van Paul Kalma – als illustraties. Maar zij waren tegelijkertijd symptomen van een fundamentele verschuiving in het denken over de verzorgingsstaat en de betekenis van de burger of patiënt daarin. Dat daarbij vrij baan werd gemaakt voor een oriëntatie op de markt was een onbedoelde consequentie, maar wel één die de verbazende conclusie mogelijk maakt dat het discours van de vrije markt in de jaren ’80 uit een huwelijk van politiek linkse én rechtse sentimenten geboren kon worden. Aan de rechterzijde vanuit een nadruk op het bedrijfsleven en het klassiek-liberale gedachtegoed van ‘iets maken van jezelf’. En aan de linkerzijde op basis van een soortgelijke redenering, maar dan negatief geformuleerd: de verzorgingsstaat was geboren uit de goede intentie zelfontplooiing mogelijk te maken, maar had tot de onverwachte consequentie geleid dat mensen er juist

124 Idem, 40. 125 Achterhuis’ uiteindelijke aanbevelingen om te ontsnappen aan de afhankelijk makende verzorgingsstaat leken op die van Meijer, om ‘democratie van onderaf’ te organiseren. Alleen als het initiatief tot ontplooiing weer vanuit de burger zelf plaats kon vinden, zouden de gevaren van betutteling en onmondigheid gemeden kunnen worden. Zie bijv. Achterhuis, Markt van welzijn en geluk, p. 237-240. 126 Idem, 94-95. Achterhuis citeerde daarbij medisch socioloog/econoom J.J. Klinkert: “’Als het aanbod er is volgt de vraag vanzelf.’ Artsen bepalen namelijk ‘wat ziekte is’.” 47 minder autonoom van werden. Daarom moest er nu serieus bezonnen worden op de vraag hoe het initiatief weer bij de burgers zelf gelegd kon worden, mét behoud van het sociale vangnet. “Aan de markt dachten [critici als Illich en Achterhuis] zeker niet – daarvoor waren ze te geporteerd voor het socialisme. Bij ontstentenis van een duidelijk alternatief kon het marktdenken zich na het failliet van het socialisme niettemin vestigen als alternatief voor paternalistische en betuttelende professionals. De markt betuttelt niet. De markt levert wat de klant vraagt, zolang die maar betaalt.”127

Meer markt in het medische

Het zou in de jaren tachtig in de zorg nog niet meteen storm lopen met het puur klantgerichte marktdenken uit het citaat hierboven. Met de linkse kritiek op de afhankelijk gemaakte patiënt in de grote verzorgingsstaat enerzijds en de bezuinigingsslagen van het kabinet-Lubbers anderzijds, werd men in de gezondheidszorg niet meteen van patiënt ‘cliënt’. Medische behandeling werd ook niet direct een onderhandelbaar product. Waar deze ontwikkelingen wél toe leidden, was dat op het niveau van zowel overheid als medische sector ingezien begon te worden dat een nieuwe opvatting van de staat en de burger een nieuwe inrichting van de zorg kon betekenen. Als zodanig was fundamentele kritiek op de paradox van de afhankelijk makende verzorgingsstaat niet zozeer een voldoende, als wel één van de noodzakelijke voorwaarden voor het toelaten van meer marktdenken in de zorg. De markt zou immers ‘consumenten’ vrij laten om op basis van bewuste keuzes te komen tot zelfontplooiing. Uiteindelijk was de beslissing om Wisse Dekker in 1987 aan te stellen als adviseur een politieke. In deze laatste paragraaf wil ik echter laten zien dat de keuzes richting meer markt die in zijn rapport zouden worden gepresenteerd, ook voor de zorgsector in de jaren ’80 niet uit de lucht kwamen vallen.

Het herijken van het concept van de patiënt richting een meer zelfstandige burger werd al snel opgepikt binnen de overheid. In 1981 publiceerde staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne Els Veder-Smit de Nota Patiëntenbeleid. Hierin werd een eerste aanzet gedaan tot een brede herbezinning op de ‘consument’ van medische zorg in

127 E. Tonkens, Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking en professionaliteit in de publieke sector (vijfde herziene druk; Amsterdam: Van Gennep 2009) 53-54. Zie voor een belangrijk document uit de tijd zelf ook nog P. Thoenes e.a., De crisis als uitdaging. Opstellen over heden en toekomst van de verzorgingsstaat (Amsterdam: Kobra 1984). 48

Nederland. Een gesignaleerde tendens destijds was die richting een meer autonome opstelling van patiënten. “In steeds bredere lagen van de bevolking wordt men zich bewust van de te geringe invloed van de consument op de gezondheidsvoorzieningen.”128 De nota erkende dat mondigheid van patiënten vanwege hun kwetsbare en afhankelijke (kennis)positie niet als een vanzelfsprekendheid moest worden gezien. Maar de snelle groei van patiëntenbewegingen in de voorgaande jaren was een duidelijke indicatie dat patiënten in het krachtenveld van de zorg hun positie begonnen op te eisen.129

Als knelpunten in de zorg werden in de nota een aantal zaken genoemd: het zorglandschap was zo ingewikkeld geworden dat patiënten er amper hun weg in konden vinden, en zij werden niet voldoende voorgelicht om hierop voorbereid te zijn. Bovendien waren patiëntenrechten niet goed gewaarborgd. Interessant is nu dat, net als in de kritieken van bijvoorbeeld Achterhuis en Kalma, de centrale sturing en bureaucratisering als oorzaken werden aangewezen voor de onvrede van patiënten in de gezondheidszorg. De patiënt kon “immers gemakkelijk afhankelijk worden van een krachtig centralistisch-georganiseerd systeem dat [zijn] leven toch op beslissende wijze kan beïnvloeden[…]Dit versterkt in hoge mate het gevoel van vervreemding bij alle betrokkenen.”130 De voornaamste oplossing voor dit cruciale probleem – naast een overheid die de randvoorwaarden voor goede zorg scherp moest formuleren en bewaken – werd nu gezocht in het voorlichten, maar vooral ook het actief stimuleren van participatie door de patiënt in zijn zorgproces.131 Uiteindelijk moest “de patiënt in staat […] worden gesteld zijn persoonlijke verantwoordelijkheid binnen de gezondheidszorg actief te beleven.”132

128 Veder-Smit, Nota Patiëntenbeleid 1981, 11. 129 Idem, 12. Zo werd in 1982 ook het Landelijk Patiënten/Consumenten Platform (LP/CP) opgericht, als koepelorganisatie boven de vele specifieke patiëntenorganisaties die tot dan toe uit de grond waren geschoten (J.M. Boot en M.H.J.M Knapen, De Nederlandse gezondheidszorg (achtste herziene druk; Houten: Bohn Stafleu van Loghem 2005) 40). 130 Veder-Smit, Nota Patiëntenbeleid 1981, 13. De term ‘vervreemding’ is hierbij zeer veelzeggend. Oorspronkelijk gebruikt door de Duitse filosoof G.W.F. Hegel in de late 18e eeuw, speelde het later een sleutelrol in de reflecties van Karl Marx op de uitwassen en gevaren van het kapitalisme. Volgens Marx lag de essentie van het kapitalisme er in dat mensen door de wijze waarop geproduceerd werd ‘vervreemd’ raakten van hun ware aard en geluk. De retoriek van de jaren ’60 en ’70 was doorspekt van de term, en het is dan ook wezenlijk om te zien dat ze gebruikt werd om in 1981 de omstandigheden in de zorg mee te duiden. Hiermee kon de marktgedachte aanhaken op een fundamenteel begrip in het socialistische gedachtegoed. (Zie bijv. P. Singer, Marx, Rotterdam: Lemniscaat 2005 (Marx 1980, vertaald door Meta Gemert) 48-55). 131 Veder-Smit, Nota Patiëntenbeleid 1981, 13-16. 132 Idem, 13. 49

Als deze ‘persoonlijke verantwoordelijkheid’ doet denken aan hedendaagse pogingen om via de Wmo 2015 bezuinigingen te rechtvaardigen met een beroep op meer zelfredzaamheid van burgers, anno 1981 kon de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid dienen als voedingsbodem voor een meer marktgeoriënteerde gezondheidszorg. Dit gebeurde een jaar later, in de nota Herwaardering van welzijnsbeleid van de WRR. Hierin werd de aanval die eerder zo krachtig door Hans Achterhuis was ingezet op de verzorgingsstaat eigenlijk omgeschreven naar een toekomstvisie voor de (gezondheids)zorg. “Niet alleen de betaalbaarheid is een punt van groeiende bezorgdheid[…]De burgers zouden vervreemd zijn van de bestaande instituties die de onderlinge solidariteit belichamen en trachten veilig te stellen.”133 In het rapport werd hierbij de kanttekening geplaatst dat de verzorgingsstaat op grote lijnen wel degelijk ondersteund werd in politiek en maatschappij.134 Maar dat de centrale sturing van het voorgaande decennium de hooggespannen verwachtingen voor het welzijnswerk niet had weten waar te maken, was steeds duidelijker geworden. “De kritiek die op de welzijnssector wordt uitgeoefend…is in zijn omvattendheid een cultuurkritiek.”135

In het rapport werd dan ook als oplossing ingezet op meer burgerverantwoordelijkheid, sociale gelijkheid en decentralisatie (breed geconcipieerd) om toch de verworvenheden van de verzorgingsstaat te behouden.136 Het samenspel tussen deze drie factoren maakte volgens het rapport dat een herwaardering van het marktmechanisme in de welzijnssector op zijn plek was. Erkend werd dat aan de aanbodzijde niet voldoende ‘prikkels’ aanwezig waren voor een flexibele en doelmatige allocatie van middelen.137 Specifiek voor de gezondheidszorg werd deze gedachte, meer dan voor de andere domeinen van het welzijnsbeleid – de GGZ, ouderenzorg en volwasseneneducatie – vertaald naar de noodzaak tot meer markt in het medische domein, waarbij grensvoorwaarden door de overheid vastgesteld en bewaakt dienden te worden. Het is daarbij opvallend hoe sterk de aanbevelingen van de WRR vooruitliepen op wat Dekker vijf

133 WRR, Herwaardering van welzijnsbeleid, 8. Zie ook hier weer het gebruik van de term ‘vervreemding’. 134 Idem, 13. 135 Idem, 297. 136 Idem, 289-293. Onder ‘decentralisatie’ moest ook worden verstaan – vergelijk de Wmo 2015 – het terugbrengen van wat toen nog op overheidsniveau werd geregeld naar “verbanden waarmee mensen zich identificeren op ruimere gronden dan alleen een enge belangenbehartiging” (p. 291), zoals familie of zelfhulpgroepen. 137 Idem, 293. 50 jaar later zou presenteren in zijn rapport. Zo moesten er prikkels in het stelsel worden ingebouwd die meer kostenbewust handelen van medici zouden stimuleren, en diende de overheid als marktmeester avant la lettre ‘spelregels’ vast te stellen, die “de onderlinge betrekking tussen patiënten, dienstverleners en ziektekostenverzekeringsinsituten” moesten reguleren.138 Het meest opvallend was echter de suggestie om, met het oog op de ‘consumentenvrijheid’ én de solidariteit, een volksverzekering te creëren met een basispakket, een eigen bijdrageregeling en premie naar draagkracht. Daarnaast konden mensen zich dan particulier laten verzekeren voor aanvullende zorg.139 Op de precieze details na zou dit plan vijf jaar later door de commissie-Dekker worden aangedragen als oplossing voor ondoelmatigheid aan de financieringszijde van de zorg.

Met zulke vrienden in de WRR hoefden tegenstanders van de marktwerking geen vijanden als Wisse Dekker te hebben. Dat deze ‘herwaardering’ van het marktmechanisme in de zorg echter niet enkel een stokpaardje van de overheid was, bleek medio jaren ’80 ook uit signalen vanuit het veld zelf. Hier was de meest gehoorde klacht niet dat de verzorgingsstaat de patiënt onmondig had gemaakt – cynisch zou men kunnen zeggen dat de medici onder een grote welzijnsstaat goed zaken deden – maar dat deze bureaucratisch onhandelbaar was geworden en daarmee de vrijheid van handelen van zorgprofessionals te veel aan banden had gelegd. Deze kritiek sloot feilloos aan op een belangrijk thema van Lubbers ten aanzien van de (rol van) overheid als geheel: deregulering.

Zo stelde bij een symposium in januari 1984 hoogleraar gezondheidsrecht W.B. van der Mijn, dat “het woord “deregulering” […]op het eerste gehoor de hulpverleners als muziek in de oren [klinkt]”.140 Weliswaar moest de kwaliteit van de zorg altijd voorop staan bij pogingen tot regulering dan wel deregulering, maar de stijging van de bureaucratie en de regeldrift in de zorg hadden zorgverleners in voorgaande jaren in de knel gedreven, en daarmee de inhoud van de zorg zelf. Ook deze kritiek raakte aan fundamenteler opvattingen over de verhouding tussen staat en burgers. Commentatoren bij het symposium waar Van der Mijn sprak stelden dat onder de verzorgingsstaat wetgeving was ingezet als instrument

138 Idem, 284. Vanuit ons hedendaagse vocabulaire dringt de vergelijking met de drie ‘zorgmarkten’ van zorgverzekeraars, -verleners en -gebruikers zich op. 139 Idem, 282-284. 140 W.B. van der Mijn, ‘Deregulering, gezien vanuit de hulpverleners’, voorwoord bij lezing op studieconferentie Deregulering in de gezondheidszorg (Rijksuniversiteit Utrecht: Utrecht 1984) 38-46; 38. 51 om sociale veranderingen te bewerkstelligen. Deze wens was echter doorgeschoten, waardoor het noodzakelijk was geworden om te heroriënteren. Specifiek voor de gezondheidszorg zou er een nieuwe verhouding tussen marktregulering, zelfregulering en overheidsregulering gezocht moeten worden, waarbij deze laatste aan invloed zou moeten inboeten ten opzichte van de eerste twee. Overheidsregulering die wél nodig bleek, moest veeleer een ordenend en minder een sturend karakter krijgen.141

Dat de markt medio jaren ’80 nog niet zozeer als ideologie als wel als feit in de zorg werd geaccepteerd, kwam daarnaast naar voren uit een groot congres aan de VU in maart 1985. Centraal stond hierbij de vraag of concurrentie en een commercieel oogmerk in de zorg geïntroduceerd mochten en konden worden. Tekenend waren hierbij niet zozeer de lezingen van voorstanders van marktwerking – zoals Bernard van Praag, die later als hoogleraar wiskundige economie zitting zou nemen in de commissie-Dekker – als wel die van de tegenstanders daarvan. Zo viel oud hoogleraar huisartsengeneeskunde Ben Polak de marktwerking af, omdat daarmee volgens hem niet alleen minder welgestelde patiënten uit de welzijnsboot zouden vallen, maar ook omdat het zich niet op de dieper liggende sociale en economische oorzaken van ziekte en gezondheid richtte. Tegelijkertijd kon Polak er niet omheen dat commercie nu eenmaal een onderdeel was van de gezondheidszorg, zij het vooralsnog niet het overheersende.142 Eenzelfde benadering was er bij andere sprekers. Medisch socioloog J.J. Klinkert opende de bijeenkomst met een nuchtere blik op de geschiedenis, waaruit sprak dat de gezondheidszorg eigenlijk altijd een commerciële onderneming was geweest, maar waarin het winstoogmerk werd gemitigeerd door het goede werk dat artsen verrichtten voor hun medemensen. Het nieuwe element was het

141 J.P. Kasdorp en G. Schrijvers, ‘Deregulering, een recept voor de gezondheidszorg?’, artikel ten behoeve van studieconferentie Deregulering in de gezondheidszorg (Rijksuniversiteit Utrecht: Utrecht 1984) 7-36; 13-17, 23- 30. Een soortgelijke analyse bevindt zich in H. Roscam Abbing en F.F.H. Rutten, Verleden en toekomst van het ziektekostenverzekeringsstelsel in Nederland (Kluwer: Deventer 1985) 119-133. Ook Henk Leenen was, als peetvader van het gezondheidsrecht, in het begin van de jaren ´80 al huiverig over de neiging tot bureaucratisering en overregulering waar overheidsoptreden volgens hem maar al te vaak door gekenmerkt werd. In plaats daarvan moest de gezondheidszorg gestructureerd worden door ordenende wetgeving, met parallel daaraan het codificeren van patiëntenrechten. (Sijmons, Aanbodregulering, 92-95). 142 B.S. Polak, ‘Argumenten tegen commercie’, lezing bij symposium Gezondheidszorg achter de komma. Opvattingen over commercie en bedrijfsvoering en de gevolgen voor managers, verpleegkundigen en patiënten (VU Uitgeverij: Amsterdam 1985) 27-30. 52 niveau waarop nu geconcurreerd zou worden: dat van ziekenhuizen en andere zorginstellingen in plaats van artsen.143

Besluit

De hier geschetste ontwikkelingen betekenden – zoals aan het begin van dit hoofdstuk gesteld – niet dat men in de jaren ’80 in de zorg meteen overging naar een volwaardig marktdenken.144 Welbeschouwd was het rapport van de commissie-Dekker nog vrij genuanceerd in haar aanbevelingen. Bovendien sloot het zoals gezien aan op suggesties die al langer in de lucht hingen, zoals de brede basisverzekering. Maar dat men in de zorg en daarbuiten niet meteen overstag ging toen Bereidheid tot verandering in 1987 verscheen, blijkt wel uit de periode van twintig jaar die volgde voordat de marktwerking goed en wel werd geïntroduceerd.

Dat er tussen 1974 en 1987 daarentegen een fundamentele verschuiving in het denken over de verhouding tussen staat, maatschappij en burgers had plaatsgevonden, heb ik in het voorgaande proberen aan te tonen. Het is moeilijk historische ontwikkelingen of verschuivingen in culturele patronen of mentaliteiten aan te wijzen. De sporen daarvoor zijn immers altijd indirect. Toch dienen de ontwikkelingen in weten regelgeving in deze periode mijns inziens niet enkel gezien te worden als pogingen om vanuit de politiek de zorg financieel beheersbaar te maken, maar juist ook om bij te blijven bij een veranderende maatschappelijke consensus omtrent de rol van de staat en de verhouding daarvan tot haar burgers (die soms natuurlijk ook patiënt waren). Dat er met het aanstellen van Wisse Dekker door Lubbers vermoedelijk welbewust werd aangestuurd op meer markt in de zorg, was dan ook meer het sluitstuk dan het begin van een ontwikkeling waarbij de welzijns- en maakbaarheidsideologie van het kabinet van Den Uyl en Hendriks werd verwisseld door een ideologie waarin de markt, en de zelfstandige patiënt-cliënt op die markt, een centrale rol zouden komen te spelen.

143 J.J. Klinkert, ‘Gezondheidszorg, commercie en concurrentie in historisch perspectief’, Gezondheidszorg achter de komma, 11-17; 13-14. 144 Naast spreker Van Praag, die als marktelement het eigen risico wilde inbrengen in de zorg, sprak ziekenhuisbestuurder van het Academisch Ziekenhuis Leiden J.H. Peters zich bijvoorbeeld uit vóór budgettering en concurrentie tussen ziekenhuizen als nuttige marktconstructen, maar tegen een winstoogmerk voor ziekenhuizen. (B.M.S. van Praag, ‘Argumenten voor commercie’, Gezondheidszorg achter de komma, 19-26; J.H. Peters, ‘Management op meso-niveau’, Gezondheidszorg achter de komma, 41-49). 53

Conclusie

In maart 2002, twee maanden vóór zijn moord, verscheen van de hand van Pim Fortuyn het boek De puinhopen van acht jaar paars. Dit boek diende tegelijkertijd als politiek programma voor Fortuyns nieuwe partij én als schotschrift. Fortuyn richtte zijn pijlen in het boek namelijk op de vermeende ‘puinhopen’ die de twee kabinetten van PvdA, VVD en D66 tussen 1994 en 2002 van de collectieve voorzieningen zouden hebben gemaakt. Deze coalities hadden volgens hem een halfslachtige koers gevaren tussen publieke en private elementen in de publieke sector, waar zij juist de (onder andere door Dekker voorgestelde) marktwerking hadden moeten introduceren. Alleen zó zou een topzware overheid en de uit de pan rijzende collectieve kosten weer in handen komen te liggen van de burger, die met zijn portemonnee zou moeten kunnen stemmen. Met name de zorg ontkwam niet aan Fortuyns ‘marktrevolte’: de wachtlijsten die onder D66-minister Els Borst-Eilers in de jaren ’90 waren geëxplodeerd, waren volgens hem het gevolg van een te grote regierol van de overheid en de onwil om de burger-patiënt écht invloed uit te laten oefenen op het zorgstelsel door middel van consumentenmacht.145

Hoewel Fortuyn de uitvoering van zijn plannen zelf niet meer meemaakte, is het aannemelijk dat zijn aanstekelijke marktretoriek invloed had op de besluitvorming omtrent de uiteindelijke uitvoering van de nota Vraag aan bod. In deze nota uit 2001 werden eigenlijk de plannen van de commissie-Dekker van 1987 weer uit het stof gehaald, wat zou leiden tot de invoering van de Wmg en Zvw in 2006 en daarmee (ten langen leste) de marktwerking in de zorg.146 Maar acht jaar na invoering van deze wetten klapte een nieuwe coalitie van PvdA en VVD eind 2014 bijna op een kwestie die aan het hart van deze marktwerking raakt: de spanning tussen de macht van de ‘zorgconsument’ enerzijds, en de rechten van de patiënt in een solidair zorgstelsel anderzijds. Het (inmiddels geschrapte) voorstel om art. 13 Zvw zo aan te passen dat zorgverzekeraars in ons stelsel van gereguleerde marktwerking meer onderhandelingsmacht zouden krijgen, bleek slecht samen te gaan met het recht van patiënten om hun eigen zorgaanbieder te kiezen. Hierom stemden drie PvdA-senatoren op het laatste moment tegen de voorgestelde wijziging, met een

145 P. Fortuyn, De puinhopen van acht jaar paars (Rotterdam: Karakter Uitgevers 2002) 17-49. 146 Zie over deze ontwikkeling Helderman e.a., ‘Market-Oriented Health Care Reforms’. 54 kabinetscrisis tot gevolg. Deze kon slechts op het laatste moment worden afgewend door het bakzeil halen van minister Schippers van Volksgezondheid.147

Deze twee gebeurtenissen – de ‘marktrevolte’ van Fortuyn en de ‘anti-marktrevolte’ van de PvdA-leden in de Eerste Kamer – hebben op het eerste gezicht niet veel van doen met het onderwerp van dit onderzoek: de opkomst van marktdenken in de zorg tussen 1974 en 1987. Maar nadere inspectie laat zien dat deze twee ‘revoltes’ juist buitengewoon illustratief zijn voor de thematiek die als een rode draad door dit onderzoek en de geschiedenis van ons zorgstelsel heen loopt.

In 1974 presenteerde staatssecretaris Jo Hendriks in het uiterst progressieve kabinet van Joop Den Uyl de Structuurnota, die voor het eerst in de Nederlandse zorggeschiedenis beoogde van hogerhand orde en structuur aan te brengen in de gezondheidszorg. Dat dit noodzakelijk was gezien de enorme stijging van de zorgkosten sinds de jaren ’50 was overduidelijk, maar de planningsgedachte achter de nota was desondanks nieuw. Niet alleen een sterk geloof in de regierol van de staat, maar ook en vooral in de maakbaarheid van bovenaf van zoiets complex als de zorg kenmerkten de nota, die onmiskenbaar een product van een tijd van economische voorspoed en progressief gedachtegoed was. Hiermee is niet gezegd dat de uitvoering van de grootse ambitie uit de Structuurnota daadwerkelijk soepel verliep. Het decennium volgend op de nota werd eerder gekenmerkt door het onvermogen van beleidsmakers en bewindslieden om de verlangde veranderingen door weten regelgeving echt aan te brengen in de zorg en de regie bij de overheid te leggen. Bovendien ging vanaf eind jaren ’70 een nieuwe economische wind waaien: vanaf het eerste kabinet- Van Agt was duidelijk dat de vette jaren voorbij waren, onder meer door de gevolgen van een ingrijpende oliecrisis. Bezuinigingen en overheidsbeleid gericht op soberheid volgden op het ambitieuze verzorgings- en welzijnsideaal van het kabinet-Den Uyl.

Pas in de jaren ’80 zou onder Ruud Lubbers echt op grote schaal ‘omgebogen’ worden. Ook in dit decennium waren veranderingen in het zorgstelsel incidenteel en gericht

147 De voorlopig laatste ‘gok’ van Schippers met het stimuleren van kostenbewust optreden van de kant van de patiënt is het voorleggen van een binaire keuze: óf de patiënt kan de volledige vrije artsenkeuze behouden, óf hij/zij wordt beloond met een lager eigen risico voor het inleveren op die artsenkeuze. (H. Maassen en S. Paauw, ‘Schippers’ plan B: korting op eigen risico als stimulans’, Medisch Contact 70, februari 2015, 274-275). Voor de hand liggende kritiek hierop is dat juíst die patiënten benadeeld worden die veel zorg nodig hebben. Deze groep weet vaak op voorhand dat ze het eigen risico op zal maken, en wordt dus feitelijk gedwongen in te leveren op de artsenkeuze als ze minder wil betalen. 55 op lapwerk – zij het soms ingrijpend lapwerk, zoals de ‘kleine stelselwijziging’ van staatssecretaris Van der Reijden. Maar de gedachte van overheidsplanning in de zorg werd door de kabinetten van Lubbers in de jaren ’80 definitief van tafel geveegd. In plaats daarvan stelde de CDA-premier eind 1986 een commissie aan onder leiding van Wisse Dekker. Deze zou een half jaar later marktwerking als oplossing aandragen voor de (financiële) onbeheersbaarheid van het zorgstelsel, en zo de koers zetten voor een vraaggericht zorgstelsel dat in 2006 van kracht werd.

De belangrijkste conclusie van dit onderzoek is nu, dat het onterecht is te veronderstellen dat de omwenteling van een planningsideologie voor de zorg naar een marktideologie enkel het gevolg was van een politieke omslag van links naar rechts. Parallel aan de ongunstige economische ontwikkelingen, begon vanaf de late jaren ’70 namelijk óók in linkse kringen verzet te ontstaan tegen een grote verzorgingsstaat. De belofte van de verzorgings- of zelfs ‘welzijnsstaat’ was aanvankelijk geweest dat mensen zich optimaal zouden kunnen ontplooien, als belemmeringen voor ontplooiing – zoals ziekte – door de overheid maar zouden worden weggenomen. Maar langzaam begon de gedachte in brede kring te dagen, dat de verzorgingsstaat het perverse gevolg had dat mensen er onzelfstandig van werden. Deze kritiek ging niet voorbij aan beleidsmakers en overheidsinstanties. Het kabinet van Lubbers dat in 1982 aantrad wordt vaak gezien als aanstichter van een ‘nieuwe zakelijkheid’ en het begin van ‘no nonsense-beleid’. Dit is weliswaar in belangrijke mate zo, maar het is van wezenlijk belang dat de voedingsbodem voor een overheidsbeleid dat het wel en wee van burgers meer aan de vrijheid van de markt wilde toevertrouwen, al vóór het aantreden van de nieuwe conservatief-liberale coalitie was gelegd. Het maakbaarheidsideaal van Joop den Uyl was in theorie prachtig, maar in de praktijk leidde het tot een onbeheersbare zorg- en welzijnssector, die er bovendien van beschuldigd werd burgers en patiënten afhankelijk te maken. Zo beschouwd was het geen rechtse coup van Lubbers om Philips-topman Dekker te vragen om advies, maar een poging iets nieuws te proberen in een zorgstelsel dat met de dag een grotere kostenpost voor de staat begon te worden en bovendien de schijn van betutteling over zich had gekregen.

Welke consequenties zijn hier nu uit te trekken voor ons huidige zorgstelsel? De belangrijkste is misschien wel dat ideologie – zij het een maakbaarheidsideaal, of juist een onfeilbaar geloof in de heilzame werking van de markt – daarbinnen niet houdbaar is. Het is

56 op zijn minst verbazend te noemen dat begin jaren ’80 vanuit linkse hoek, zelfs vanuit PvdA- kringen, het soort kritiek op de verzorgingsstaat geformuleerd begon te worden dat vrij baan kon maken voor een marktdenken in de zorg. Tegelijkertijd was deze kritiek steekhoudend, omdat zij uitging van een pragmatisch mensbeeld, en veel minder van een groots ideaal over de ideale staatsinrichting zoals die in voorgaande decennia in socialistische kringen was gepropageerd. Dat deze kritiek, die de nadruk legde op de eigen verantwoordelijkheid van mensen om tot zelfontplooiing te komen, samenviel met klassiek liberaal gedachtegoed is niet zozeer toeval, maar het gevolg van de praktische uitgangspunten die ook in dat liberalisme te vinden zijn. Dat de markt in de jaren ’90 en 2000 vervolgens leidraad werd in het denken over de verhouding staat-maatschappij, was echter het doorslaan in de andere richting van het denken in termen van zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid.

Hier komen dan ook de vignettes waar ik deze conclusie mee begon naar voren. Het soort krachtdadige retoriek waarmee Fortuyn zich eind 2001 in het publieke debat begon te profileren was verleidelijk – wie wil er nu géén markt, als die het primaat weer bij de burger legt? Maar de verleiding van een simplistisch model als marktwerking is inherent problematisch in een veld zo complex als de zorg, waar ideologie het eigenlijk af moet leggen tegen pragmatiek, omdat de belangen te groot en te gevarieerd zijn. Omgekeerd was de actie van de PvdA-kamerleden om dissident te handelen ten opzichte van de eigen partij (in de regering nog wel) een fraai voorbeeld van het tegenovergestelde. Hier werd het pragmatische recht en belang van de patiënt als struikelblok opgeworpen voor een doordravende macht van verzekeraars in onze gereguleerde markt. De keuze om tegen het gevestigde partijbelang in te gaan op zulke gronden was een krachtig pleidooi voor het persoonlijke karakter van zorg, en daarmee de relativiteit van grote plannen in die zorg.

Waar Dekker in 1987 nog voorbehouden hield bij de markt, zo aantrekkelijk leek dit concept als panacee voor de malaise van begin jaren 2000. Dat is niet onbegrijpelijk, maar wel problematisch, omdat wij negen jaar na invoering van de markt zitten met een systeem dat in theorie prachtig moet werken, maar in de praktijk volstrekt versplinterd en onoverzichtelijk is.148 Belangrijke oorzaak hiervoor is dat ‘de’ patiënt of juist ‘de’ cliënt, die

148 Dit schrijnende gebrek aan overzicht wordt mooi geïllustreerd door het preadvies van Joris Rijken voor de Vereniging van Gezondheidsrecht van voorjaar 2015. Rijken verbaast zich daarin terecht dat er in ons huidige zorgstelsel, met de verzekeraars als ‘zorgregisseurs’, niet eenvoudig is vast te stellen wie er nu eigenlijk de ‘klant’ is in het stelsel. Dit is iets wat op zijn minst een ondergrens genoemd moet worden voor het effectief 57 volstrekt afhankelijk en hulpbehoevend respectievelijk volstrekt zelfstandig en rationeel zouden zijn, niet bestaat. Elke patiënt is anders, niet alleen vanwege de uiteenlopende kwalen waaraan hij kan leiden, maar ook omdat ‘zelfredzaamheid’ en ‘consumentenmacht’ relatieve termen zijn. Als gevolg hiervan loopt een systeem dat geënt is op zwart-wit beelden in de praktijk dan ook tegen allerlei obstakels op. Dat de markt in de zorg op sommige punten kan werken is helemaal geen onterechte gedachte. Dat op andere punten voet bij stuk gehouden moet worden om het patiëntenbelang bóven meer efficiëntie te verkiezen, is evenmin onterecht. Pas als het één of het ander dogmatisch wordt aangehangen, loopt de zorg het gevaar te verworden tot een door ideologie gedreven systeem, dat de complexe realiteit van de spreekkamer en het ziekenhuis uit het oog verliest.

kunnen functioneren van een vrije markt. (J.J. Rijken, ‘Concurrentie tussen zorgaanbieders: de klant is koning, maar wie is de klant?’, in: J.G. Sijmons e.a., Op weg naar 10 jaar nieuw zorgstelsel. Terug- en vooruitblik. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2015 (Den Haag: Sdu Uitgevers 2015) 67-103). 58

Literatuurlijst

Boeken, lezingen en artikelen

Achterhuis 1979 H. Achterhuis, De markt van welzijn en geluk (Baarn: Ambo 1980)

Achterhuis 2010 H. Achterhuis, De utopie van de vrije markt (Rotterdam: Lemniscaat 2010)

Adviescommissie inzake het industriebeleid 1981 Adviescommissie inzake het industriebeleid, Een nieuw industrieel elan (Den Haag: Staatsuitgeverij 1981)

Aerts e.a. 2007 R. Aerts e.a., Land van kleine gebaren. Een politieke geschiedenis van Nederland 1780-1990 (vijfde druk: Nijmegen: SUN 2007)

Boot en Knapen 2005 J.M. Boot en M.H.J.M Knapen, De Nederlandse gezondheidszorg (achtste herziene druk; Houten: Bohn Stafleu van Loghem 2005)

Bos 2010 W. Bos, ’21e Den Uyl Lezing. De Derde Weg Voorbij’, http://vorige.nrc.nl/multimedia/dynamic/00269/25__21e_Den_Uyl_lez_269360a.pdf

Buurma 1988 H. Buurma, De zakelijke ambtenaar (Alphen aan den Rijn: Samsom 1988)

Commissie Dekker 1987 Rapport Commissie Dekker, Bereidheid tot verandering (Den Haag: Distributiecentrum Overheidspublicaties 1987)

Companje 2008 K.-P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam: Aksant 2008)

De Haan en Duyvendak 2002 I. de Haan en J.W. Duyvendak (red.), In het hart van de verzorgingsstaat. Het Ministerie van Maatschappelijk Werk en zijn opvolgers (CRM, WVC, VWS), 1952-2002 (Zutphen: Walburg Pers 2002)

Fortuyn 2002 P. Fortuyn, De Puinhopen van acht jaar paars (Rotterdam: Karakter Uitgevers 2002)

Helderman e.a. 2005 J.-K. Helderman e.a., ‘Market-Oriented Health Care Reforms and Policy Learning in the Netherlands’, Journal of Health Politics, Policy and Law 30 2005, 189-209

Kalma 1982 P. Kalma, De illusie van de ‘democratische staat’ (Deventer: Kluwer 1982)

Kasdorp en De Lint 2009 J.P. Kasdorp en M.W. de Lint, ‘Naar de markt en weer terug’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2009, 8, p. 613-618

Kasdorp en Schrijvers 1984 J.P. Kasdorp en G. Schrijvers, ‘Deregulering, een recept voor de gezondheidszorg?’, artikel ten behoeve van studieconferentie Deregulering in de gezondheidszorg (Rijksuniversiteit Utrecht: Utrecht 1984)

Kerkhoff en Dols 2008 A.H.M. Kerkhoff en W.P.M. Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Debatten en ontwikkelingen tot 1987’, in: Companje, K.P. (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt.

Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam: Aksant 2008) 709-794

Keulen 2014 S. Keulen, Monumenten van beleid. De wisselwerking tussen Nederlands rijksoverheidsbeleid, sociale wetenschappen en politieke cultuur, 1945-2002 (Hilversum: Verloren 2014)

Klinkert 1985 J.J. Klinkert, ‘Gezondheidszorg, commercie en concurrentie in historisch perspectief’, lezing bij symposium Gezondheidszorg achter de komma. Opvattingen over commercie en bedrijfsvoering en de gevolgen voor managers, verpleegkundigen en patiënten (VU Uitgeverij: Amsterdam 1985)

Maassen en Paauw 2015 H. Maassen en S. Paauw, ‘Schippers’ plan B: korting op eigen risico als stimulans’, Medisch Contact 70, februari 2015, 274-275

Meijer 1978 W. Meijer, Welzijnsbeleid. Een keuze voor verandering van de maatschappij (Alphen aan den Rijn: Samsom Uitgeverij 1978)

Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid 1966 Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Volksgezondheidsnota 1966 (Den Haag: Staatsuitgeverij 1966)

Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 1974 Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag: Staatsuitgeverij 1974)

Plomp 2011 E. Plomp, Winst in de zorg. Juridische aspecten van winstuitkering door zorginstellingen (Den Haag: Sdu 2011)

Polak 1985 B.S. Polak, ‘Argumenten tegen commercie’, lezing bij symposium Gezondheidszorg achter de komma. Opvattingen over commercie en bedrijfsvoering en de gevolgen voor managers, verpleegkundigen en patiënten (VU Uitgeverij: Amsterdam 1985)

PvdA, D’66 en PPR 1972 PvdA, D’66 en PPR, Keerpunt 1972. Regeerakkoord van de progressieve drie (Amsterdam 1972)

Rijken 2015 J.J. Rijken, ‘Concurrentie tussen zorgaanbieders: de klant is koning, maar wie is de klant?’, in: J.G. Sijmons e.a., Op weg naar 10 jaar nieuw zorgstelsel. Terug- en vooruitblik. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2015 (Den Haag: Sdu Uitgevers 2015) 67-103

Roscam Abbing en Rutten 1985 H. Roscam Abbing en F.F.H. Rutten, Verleden en toekomst van het ziektekostenverzekeringsstelsel in Nederland (Kluwer: Deventer 1985)

Sijmons 2006 J. Sijmons, Aanbodregulering en de Wet toelating zorginstellingen (Rijksuniversiteit Groningen: proefschrift 2006)

Singer 2005 P. Singer, Marx, Rotterdam: Lemniscaat 2005 (Marx 1980, vertaald door Meta Gemert)

Tonkens 2009 E. Tonkens, Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking en professionaliteit in de publieke sector (5e herziene druk; Amsterdam: Van Gennep 2009)

Van Agt 1978

A.A.M. van Agt e.a., Bestek ’81. Hoofdlijnen van het financiële en sociaal-economische beleid voor de middellange termijn (Den Haag: Staatsuitgeverij 1978)

Van der Grinten en Kasdorp 1999 T.E.D. van der Grinten en J. Kasdorp, 25 jaar sturing in de gezondheidszorg. Van verstatelijking naar ondernemerschap (Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau 1999)

Van der Mijn 1984 W.B. van der Mijn, ‘Deregulering, gezien vanuit de hulpverleners’, voorwoord bij lezing op studieconferentie Deregulering in de gezondheidszorg (Rijksuniversiteit Utrecht: Utrecht 1984)

Veder-Smit 1981 E. Veder-Smit, Nota Patiëntenbeleid 1981 (Den Haag: Staatsuitgeverij 1981)

WRR 1982 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering van Welzijnsbeleid (Den Haag: Staatsuitgeverij 1982)

Kamerstukken (niet geciteerd in andere werken)

Kamerstukken II, 1965-1966, 8462, nr. 1 Kamerstukken II, 1973-1974, 13012, nr. 1 (aanbiedingsbrief Structuurnota) Handelingen II, 1972-1973, 41 (regeringsverklaring kabinet-Den Uyl, 28-5-1973) Handelingen II, 1977-1978, 10 (regeringsverklaring kabinet Van Agt-I, 16-1-1978) Handelingen II, 1982-1983, 21 (regeringsverklaring kabinet Lubbers-I, 22-11-1982) Handelingen II, 1986-1987, 86